Asociación Corea Huntington Española

CONTENIDO

• Introducción
• ¿Qué provoca la enfermedad de Huntington?
• ¿Cómo se hereda?
• ¿Cuales son los efectos mas importantes de la enfermedad?
• ¿A qué edad aparece la EH?
• ¿Cómo se diagnostica?
• ¿Qué es el test presintomático?
• ¿Cómo se lleva a cabo el test presintomático?
• ¿Cómo decide una persona si pasar el test o no?
• ¿Hay un tratamiento para le EH?
• ¿Qué tipos de cuidados necesita una persona con la EH?
• ¿Qué tipos de recursos sociales hay disponibles?
• ¿Qué investigación se está realizando?
  • Genética molecular
  • El gen EH y su producto
  • La muerte celular en la EH
  • Modelos animales para la EH
  • Investigación con tejido fetal
  • Estudios clínicos
  • Estudios por la imagen
• ¿Cómo puedo ayudar?
• ¿Cual es la función de las organizaciones voluntarias?
• Glosario

INTRODUCCIÓN

En 1872, el médico americano George Huntington escribió sobre una enfermedad que llamó "una reliquia de generaciones olvidadas en el confuso pasado". No fue él el primero en describir la enfermedad, de la que hay huellas por lo menos desde la Edad Media. Uno de sus primeros nombre fue corea que proviene del griego y significa "danza". Este término, corea, describe los movimientos incontrolados que las personas afectadas por la enfermedad tienen. Mas tarde otros nombres usados fueron "corea hereditaria" que de alguna forma recalcaba como la enfermedad se transmitía de padres a hijos. "Corea crónica progresiva" que indicaba como la enfermedad progresa y empeoraba al transcurrir el tiempo. Hoy en día los médicos usan normalmente el término Enfermedad de Huntington (EH) para describir este trastorno tan complejo que causa un sufrimiento inenarrable para miles de familias.

Sólo en los EEUU, unas 30.000 personas tienen la EH, se estima que su prevalencia es 1 de cada 10.000 personas sufren la enfermedad. Por lo menos otras 150.000 tienen un 50 por ciento de riesgo de desarrollarla y miles de sus familiares viven con el temor de la posibilidad de que ellos también hereden la enfermedad.

Hasta recientemente, los científicos sabían muy poco sobre la EH y lo único que podían hacer era observar como ésta se transmitía de una generación a otra. Las familias veían como la enfermedad iba destrozando las facultades de sus seres queridos, tales como el pensar, el sentir o el moverse. En los últimos años, científicos trabajando con el apoyo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos (National Institute of Neurological Disorders and Srroke NINDS) han conseguido importantes descubrimientos en el área de la investigación de la EH. Con estos avances el entendimiento de la enfermedad continua aumentando.

Este folleto da información sobre la EH y sobre los programas de investigación que actualmente se están desarrollando, para ayudar a los profesionales, cuidadores y sobre todo a las familias afectadas por la enfermedad.

¿QUÉ PROVOCA LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON?

La enfermedad de Huntington es el resultado de una degeneración genéticamente programada de las células del cerebro, llamadas neuronas, en unas áreas concretas del cerebro.

Esta degeneración provoca movimientos incontrolados, pérdida de las facultades intelectuales, y problemas emocionales.

Específicamente las células afectadas son las del ganglio basal, una estructura profunda del cerebro que tiene importantes funciones, incluyendo la coordinación de los movimientos. En el ganglio basal, la Enfermedad de Huntington ataca específicamente a las neuronas del striato especialmente a las núcleo caudado y pallido. También está afectada otra parte del cerebro que es el cortex, que controla el pensamiento, la percepción y la memoria.

¿COMO SE HEREDA LA EH?

La EH se encuentra en cualquier país del mundo. Es una enfermedad familiar, que se transmite de padres a hijos a través de una mutación o error en el gen normal.

Un único gen anormal, la unidad básica de la herencia, produce la EH. Los genes están compuestos de ácido desoxirribonucleico (ADN), una molécula de forma similar a una escalera en espiral. Cada eslabón de esta escalera está compuesto de dos pares de sustancia química llamados bases. Hay cuatro tipos de bases –adenina, tiamina, citosina y guanina- cada una abreviada por la primera letra de su nombre: A, T, C y G.

Algunas bases siempre se "aparean" juntas, y diferentes combinaciones de estos pares de bases se juntan para formas mensajes codificados. Un gen es una larga cadena de este ADN, que está compuesto de varias combinaciones de A, T, C y G. Estas combinaciones únicas determinan la función del gen, de igual forma que las letras del alfabeto se juntan para formar palabras. Cada persona tiene unos 100.000 genes –3 billones de pares de bases de ADN o trocitos de información repetida en el núcleo de las células humanas- y que será lo que determinará las características o rasgos de cada individuo.

Los genes están colocados en lugares precisos a lo largo de los 23 pares de cromosomas. Un cromosoma de cada par proviene de la madre y el otro del padre. Cada mitad del par del cromosoma es similar al otro, excepto un par, que determina el sexo del individuo. Este par tiene dos cromosomas XX en las hembras y uno X y uno Y en los machos. El gen que produce la EH se encuentra en el cromosoma 4, uno de los 22 pares de cromosomas no ligados al sexo, o "autosómicos", colocando tanto al hombre como a la mujer en igualdad de riesgo de adquirir la enfermedad.

El impacto de un gen depende en parte de si este es dominante o recesivo. Si un gen es dominante, solo se requiere uno del par de cromosomas para que se produzca el efecto exigido. Si el gen es recesivo, ambos padres deben proveer copias cromosómicas para que el rasgo esté presente. Se dice que la EH es una enfermedad autosómica dominante porque una sola copia del gen defectuoso, heredado de uno de los progenitores, es necesaria para producir la enfermedad.

El defecto genético responsable de la EH es una pequeña secuencia de ADN en el cromosoma 4 en el cual varias bases de pares se repiten muchas, muchas veces. El gen normal tiene tres bases de ADN, compuesta por la secuencia CAG. En las personas con la enfermedad, la secuencia se repite anormalmente docenas de veces. Con el tiempo –y en sucesivas generaciones- el numero de repeticiones de CAG se puede expandir mucho mas.

Cada padre tiene dos copias de cada cromosoma pero solo transmite una copia a cada hijo. Cada hijo de un padre con el gen de la EH tiene el 50 por ciento de posibilidades de heredar el gen de la EH. Si no lo hereda, no desarrollara la enfermedad y tampoco la transmitirá a sus descendientes. Una persona que haya heredado el gen de la EH, y viva el tiempo suficiente, mas tarde o mas temprano desarrollará la enfermedad. En algunas familias, todos los niños heredan el gen de la EH; en otras, ninguno. El hecho de que uno de los hijo herede el gen no significa que sus hermanos vayan a heredarlo o no.

Un pequeño numero de casos de la EH son esporádicos, es decir, ocurren aunque no haya una historia familiar de la enfermedad. Se cree que estos casos son debidos a una nueva mutación genética –una alteración en los genes que ocurre durante el desarrollo del esperma y que convierte el numero de repeticiones de CAG en el requerido para causar la enfermedad.

¿CUALES SON LOS EFECTOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD?

Los primeros síntomas de la EH varían mucho de una persona a otra. Lo que si es común es que cuanto antes aparecen los síntomas mas rápidamente progresa la enfermedad.

Los miembros de la familia pueden notar al principio cambios en el carácter, pueden volverse irritables, apáticos, pasivos, depresivos o enfadados. Estos síntomas pueden desaparecer con el avance de la enfermedad, o en algunos individuos pueden continuar e incluir además explosiones de hostilidad o profundos ataques de depresión.

La EH puede afectar al raciocinio, la memoria y otras funciones cognitivas. Los primeros síntomas pueden incluir dificultad para la conducción, para aprender cosas nuevas, recordar hechos, responder a preguntas, o tomar decisiones. Algunos pueden incluso tener cambios en la escritura. Cuando la enfermedad progresa, la concentración para desarrollar funciones intelectuales se convierte en una gran dificultad.

En algunas personas, la enfermedad puede comenzar con movimientos incontrolados, en los dedos, pies, cara o tronco. Estos movimientos -que son signos del corea- a menudo se intensifican cuando la persona esta ansiosa. La EH puede también comenzar con torpeza o problemas con el equilibrio. Otras personas desarrollan movimientos coreicos posteriormente cuando la enfermedad va progresando. Pueden tropezar o tener movimientos no coordinados. El corea normalmente ocasiona graves problemas para caminar, incrementando las caídas.

Con el progreso de la enfermedad el lenguaje puede convertirse en incomprensible, y funciones vitales tales como, tragar, comer, hablar y especialmente andar pueden empeorar grandemente. Algunas personas pueden llegar a no conocer a otras. Muchas, sin embargo reconocen su entorno y pueden seguir expresando sus sentimientos.

Algunos médicos emplean un sistema recientemente desarrollado llamado UHDRS (Unified HD Rating Scale) o Escala Unificada Clasificatoria de la EH para valorar los rasgos clínicos, las etapas y el curso de la enfermedad. En general el curso de la enfe4medad abarca desde 10 a 30 años. La causa mas común de muerte es debido a las infecciones (sobre todo neumonía), heridas debidas a caídas, u otras complicaciones.

¿A QUÉ EDAD COMIENZA LA EH?

La velocidad de progresión de la enfermedad y la edad de comienzo de la misma varía de una persona a otra. El comienzo en el adulto, la EH clasica, con su discapacidad, movimientos incontrolados, empieza generalmente a una edad mediana. Hay sin embargo otras variantes de la EH que se distinguen no solo por la edad del inicio sino también por unos síntomas distintos. Por ejemplo, algunas personas desarrollan la enfermedad como adultos, pero sin corea. Puede aparecer rigidez y pocos movimientos, o ninguno, una condición llamada akinesia. A este tipo se le llama EH rígida-akinetica o variante de Westphal.

Algunas personas desarrollan síntomas de la enfermedad siendo muy jóvenes –antes de los 20 años-. Los términos comienzo-temprano o EH juvenil se usan normalmente para describir la enfermedad que aparece en personas jóvenes. Un signo común en la EH juvenil es la dificultad en la ejecución de las tareas escolares. También puede incluir síntomas tales como cambios en la forma de escribir, y pequeños problemas con los movimientos, como lentitud, rigidez, temblores y rápidas contracciones musculares, llamadas mioclónicas.

Algunos de estos síntomas son similares a los que se observan en la enfermedad de Parkinson y difieren del corea que se observa en la EH adulta.

Las personas con EH juvenil también pueden tener ataques e impedimentos mentales. Tal como hemos mencionado con anterioridad, cuanto mas temprano es el comienzo de la enfermedad, mas rápido ésta parece progresar. La progresión mas rápida es en individuos con EH juvenil, y la muerte normalmente ocurre 10 años después del comienzo.

Parece que las personas con EH juvenil normalmente han heredado la enfermedad de su padre. También tienden a tener el número mas largo de repeticiones de CAG. Los científicos creen que la razón de ésto estriba en el proceso de producción del esperma. Al contrario que los óvulos, el esperma se produce a millones. Dado que el ADN se copia millones de veces durante el proceso, se cree que hay un aumento de posibilidades para que el error genético ocurra. Para verificar la relación ente el número de repeticiones de CAG en el gen de la EH y la edad de inicio de la enfermedad se ha estudiado el caso de un niño que comenzó a desarrollar la enfermedad cuando tenía dos años; un caso de los mas tempranos y mas severos. Encontraron que él tenía el numero mas largo de repeticiones que nunca antes se había encontrado –cercano a las 100-. El caso de este niño fue importantisimo en la identificación del gen de la EH y al mismo tiempo ayudó a confirmar que los pacientes juveniles con la EH tenían los mas largos segmentos de repeticiones CAG, la única correlación probada ente la longitud de la repetición y la edad de inicio.

Pocos individuos desarrollan la enfermedad después de los 55 años. El diagnostico en estas personas puede ser muy difícil. Los síntomas de la EH pueden quedar enmascarados con otros problemas de salud, o la persona puede no presentar la severidad de los síntomas que se ve en individuos que desarrollan la enfermedad en edades mas jóvenes. Estas personas también pueden mostrar signos de depresión en lugar de cólera o irritabilidad, y pueden incluso mantener un agudo control de sus funciones intelectuales, como memoria, razonamiento o resolución de problemas.

También existe algo complejo y relacionado llamado corea senil. Algunas personas ya mayores muestran síntomas de la EH, especialmente los movimientos coreicos, pero tienen un gen normal y ninguna historia familiar de EH. Algunos científicos creen que puede existir una diferente mutación del gen para este pequeño numero de casos. Otros, sin embargo, creen que el corea senil es solo un estadio tardío de la EH.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El gran cantante y compositor de música folk americano Woody Guthrie murió en Octubre de 1967 después de sufrir la enfermedad de Huntington durante 13 años. Fue considerado un alcohólico, y enviado de una institución mental a otra durante años hasta que finalmente se le hizo el diagnostico adecuado. Su caso, tristemente no es extraordinario, aunque el diagnostico se puede realizar con gran facilidad por un neurólogo con experiencia.

El descubrimiento del gen de la EH en 1993 facilitó que se pudiera realizar un test para confirmar el diagnostico de la enfermedad en un individuo que exhibía síntomas. Usando una muestra de sangre el test genético analiza el ADN de la mutación de la EH, contando el numero de repeticiones. Los individuos que no tienen la enfermedad normalmente tienen menos de 28 repeticiones CAG. Las personas con la EH normalmente tienen mas de 40 repeticiones. Un pequeño porcentaje de individuos, sin embargo, tienen un numero de repeticiones que se encuentran en lo que se ha dado llamar zona dudosa.

El médico preguntará intensamente para intentar obtener la mayor información sobre la historia familiar de la persona. También se realizará un examen neurológico, incluyendo exploraciones auditivas, movimientos de ojos, fuerza, sensibilidad, reflejos, equilibrio, movimientos y estado mental, y probablemente también se pedirá una serie de análisis clínicos. Todo junto constituye el examen neurológico. Además el médico preguntará sobre posibles problemas recientes de tipo intelectual o emocional, que también pueden ser indicios de la EH.

Además del test directo, otra herramienta usada por los médicos para diagnosticar la enfermedad, es la historia familiar, algunas veces llamada pedigree o genealogía. Es extremadamente importante que los miembros de la familia sean completamente sinceros con el médico al narrar esta historia familiar.

Normalmente las personas con le enfermedad tienen desarreglos en la forma en que el ojo sigue o se fija en un objeto en movimiento. Estas anormalidades en el movimiento de los ojos varían de una persona a otra y difieren también según la fase en la que se encuentra la enfermedad y la duración de la misma.

También se puede pedir un examen radiológico del cerebro normalmente una tomografía computerizada (CT) con la que se obtendrán unas excelentes imágenes de las estructuras cerebrales y que es además una prueba que no supone ninguna molestia, o muy poca, al paciente. Las personas con la EH pueden mostrar contracciones de algunas partes del cerebro –particularmente dos áreas llamadas núcleo caudado y putamen-, y un ensanche en unas cavidades del cerebro llamadas ventrículos. Estos cambios no significan necesariamente la existencia de la enfermedad, porque también se dan en otros trastornos. Además una persona puede tener síntomas tempranos de la EH y todavía mostrar un cerebro normal en un scanner. Cuando esta prueba se usa en conjunto con la historia familiar y la exploración neurológica, puede ser una herramienta muy importante de diagnostico.

Otras técnicas para la visualización del cerebro son la resonancia magnética por imagen (MRI), y la tomografía por emisión de positrones(PET). Ambas forman una parte importante en la investigación de la EH, pero su utilidad médica como medio para diagnosticar la enfermedad todavía no ha sido establecida

¿QUE ES EL TEST PRESINTOMATICO?

El test presintomático es un método para identificar a las personas portadoras del gen de la EH antes de que aparezcan los síntomas. Antes, era imposible identificar a las personas portadoras con un test de laboratorio antes de que empezaran los síntomas. Esta situación cambió en 1983, cuando un equipo de científicos apoyados por el NINDS localizó el primer marcador genético para la EH, el primer paso para el desarrollo de un test de laboratorio para esta enfermedad.

Un marcador o registro es una pieza de ADN cercana al gen y normalmente heredada con él. El descubrimiento del primer marcador de la EH permitió a los científicos localizar el gen de la EH en el cromosoma 4. Este descubrimiento enseguida condujo al desarrollo de un test presintomático para ciertos individuos, pero este tipo de test requería sangre o muestras de tejido de personas afectadas y también de familiares no afectados para poder identificar los marcadores únicos de una familia en particular. Por esta razón, personas que habían sido adoptadas, huérfanos o personas que tenían pocos familiares todavía vivos no podían hacer el test.

El descubrimiento del gen de la EH en 1993 hizo posible el desarrollo de un test presintomático mucho mas simple, barato y que podía ser aplicable a la mayoría de las personas en riesgo de tener la enfermedad. Este nuevo test examina la longitud de las repeticiones de CAG para detectar la presencia de la mutación de la EH en la sangre. Pero de ello hablaremos mas en la siguiente sección.

En un pequeño porcentaje de individuos con la EH –del 1 al 3 por ciento- no hay indicios de una historia familiar relacionada con la EH. Algunas personas pueden no saber nada de sus antepasados, o algún miembro de la familia puede haber ocultado un trastorno genético por miedo a problemas sociales o laborales. Un padre puede no querer preocupar a sus hijos, asustarlos o disuadirlos de contraer matrimonio. En otros casos el familiar puede haber muerto de cualquier otra enfermedad antes de que empezaran a manifestase los síntomas de la EH. Algunas veces, la causa de la muerte de un familiar puede ser desconocida. Los niños adoptados pueden no saber nada sobre su herencia genética, o los primeros síntomas en un individuo pueden ser demasiado ligeros como para llamar la atención. Estos son algunos de los complicados factores que reflejan la complejidad en el diagnostico de la enfermedad.

¿CÓMO SE LLEVA A CABO EL TEST PRESINTOMÁTICO?

Una persona que quiera pasar el test puede informarse en la Asociación Corea de Huntington Española o en las delegaciones o Asociaciones Autonómicas donde le informarán de donde puede acudir o los procedimientos a seguir para tramitar esta prueba.

El proceso del test incluye varios aspectos. La mayoría de los programas incluyen un examen neurológico, un asesoramiento antes del test y un seguimiento después de éste. El motivo del examen neurológico es determinar si la persona que quiere pasar el test está mostrando ya algún síntoma de la enfermedad. Es importante recordar que si un individuo muestra síntomas aunque sean mínimos, corre el riesgo de ser diagnosticado durante el examen neurológico, sin haber realizado el test. Durante el asesoramiento, la persona obtendrá información sobre la enfermedad, sobre sus niveles de riesgo, y sobre el procedimiento del test. Se le informará de las limitaciones, la precisión del mismo y los posibles efectos. Entonces podrá mesurar los pros y contras de pasar el test e incluso decidir no seguir adelante.

Si una persona decide realizar el test, un equipo de especialistas se pondrá en marcha. Incluirá un neurólogo, un consejero genético, un asistente social, un psiquiatra y un psicólogo. Este equipo de profesionales ayudará a la persona en riesgo a decidir si realizar el test es lo mejor, y la prepararán para recibir tanto un resultado positivo, negativo, o indeterminado.

Aquellos que decidan seguir adelante con el test deberían ir acompañados a las sesiones informativas por su esposo/a, un amigo, o un familiar que no esté también en situación de riesgo. Otros familiares también pueden participar de estas sesiones si así lo desea el paciente.

El test genético en sí, se realiza con una pequeña muestra de sangre que se examinará en el laboratorio para determinar la presencia o no de la mutación del gen. Algunas veces el test precisa también de una muestra del ADN de un familiar afectado, preferiblemente un padre, para confirmar el diagnostico de la EH en la familia. Esto es especialmente importante cuando la historia familiar de la EH no está clara o es inusual por algún motivo.

Los resultados del test se deben dar únicamente en persona y solo a la persona que ha realizado el test. El resultado del test es confidencial. A pesar de cual sea el resultado del mismo se recomienda un seguimiento.

Para proteger los intereses de los menores, incluyendo la confidencialidad, no es aconsejable que lo realicen los menores de 18 años si no es que existe alguna razón medica para llevarlo a cabo (por ejemplo, que el niño esté ya exhibiendo síntomas).

El test de un feto (test prenatal) presenta riesgos especiales; de hecho hay centros donde no realizan este tipo de test. Debido a que un resultado positivo en un test prenatal significa que el padre en riesgo es también portador, se aconseja a las personas en esta situación buscar asesoramiento genético con un especialista antes de la concepción.

Algunos padres en riesgo prefieren saber el riesgo de su feto pero no el suyo propio. En esta situación se puede optar por un test prenatal usando los marcadores de ADN en lugar del test genético directo. En este caso el test no busca el gen de la EH sino que indica si el feto ha heredado o no el cromosoma 4 del abuelo afectado o del no afectado de la rama de la familia con la EH. Si el test muestra que el feto ha heredado el cromosoma 4 del abuelo afectado, los padres saben entonces que el riesgo del feto es el mismo que el del propio padre (50-50), pero no sabrán nada mas sobre su propio riesgo. Si el test muestra que el feto ha heredado el cromosoma 4 del abuelo no afectado, el riesgo del feto es muy bajo (menos del 1%) en la mayoría de los casos.

Otra opción para los padres es la fertilización in vitro. En este procedimiento, se examinan los embriones para determinar cuales son portadores del gen de la EH. Los embriones que no lo tienen serán entonces implantados en el útero materno.

En términos de consecuencias emocionales y practicas, no solo para el individuo que realizará el test sino para toda su familia, el proceso del test es enormemente complejo y ha sido rodeado de considerables controversias. Por ejemplo, personas con un resultado positivo pueden perder los seguros de vida o de salud o perder el empleo. En España este test lo cubre la Seguridad Social y siempre es mejor hacerlo a través de ella que no de una mutua privada pues el resultado del mismo podría condicionar el mantenimiento de la póliza con esa compañía.

Con la participación de profesionales de la salud, y de personas de familias afectadas, se ha desarrollado un protocolo del test. Todos los individuos que quieren realizarlo deberían obtener una copia de este protocolo (se puede obtener a través de la ACHE), y no es recomendable llevar a cabo el test y no se siguen las directrices que se marcan en dicho documento.

¿CÓMO DECIDE UNA PERSONA SI PASAR EL TEST O NO?

La ansiedad que supone vivir con el conocimiento de que se tiene un 50% de posibilidades de haber heredado el gen puede ser tremenda. ¿Cómo puede una persona joven tomar decisiones importantes, sobre los estudios a realizar, sobre el matrimonio, o sobre los hijos? ¿Cómo pueden padres ya adultos vivir con el miedo de que sus hijos o nietos puedan haber heredado la enfermedad? ¿Cómo se puede vivir con la ambigüedad e incertidumbre de saberse en riesgo?

Algunas personas eligen realizar el test para estar seguros de su status genético. Creen que el test les permitirá tomar decisiones sobre su futuro. Otros prefieren no pasar el test. Se sienten tranquilos sabiéndose en riesgo y con lo que ello puede suponer. No hay decisiones correctas o equivocadas, porque cada decisión es completamente personal y única. El protocolo para el test genético, del que hemos hablado en la sección anterior, se hizo pensando en que sirviera de ayuda para las personas que querían escoger esta opción.

Sea cual sea el resultado del test genético, la persona en riesgo y sus familiares tendrán respuestas emocionales muy complejas y fuertes. La salud y felicidad de la esposa/o, hermanos y hermanas, niños, padres y abuelos se verá afectada por un resultado positivo, así como en los amigos, en el trabajo, en el vecindario, etc.

Porque se sabe que el resultado del test puede ser devastador, el protocolo incluye un seguimiento posterior al resultado del mismo.

Los médicos pueden prescribir medicinas que ayuden a controlar los efectos emocionales y los movimientos asociados a la EH. Es importante recordar, sin embargo, que aunque las medicinas puedan ayudar a mantener bajo control algunos síntomas, no hay tratamiento que frene o de marcha atrás al curso de la enfermedad.

¿HAY UN TRATAMIENTO PARA LA EH?

Drogas antipsicóticas como el Haloperidol o Clonazepam, pueden ayudar a aliviar los movimientos coreicos y también ayudar en el control de alucinaciones, ilusiones, y temperamentos violentos. Estas drogas, no obstante, no sirven para paliar otras formas de contracciones musculares asociadas a la EH, como la distonía, y pueden incluso empeorar el estado del enfermo, causando rigidez y entumecimiento.

También estas medicinas pueden tener importantes efectos secundarios, incluyendo somnolencia, y por esta razón deben usarse en las menores dosis posibles.

Para la depresión se puede prescribir fluoxetina u otros compuestos. Los tranquilizantes pueden ayudar a controlar la ansiedad y el litio se puede usar para combatir la excitación patológica y los cambios severos en el estado de ánimo. También la medicación puede ayudar a tratar los severos ritos obsesivo-compulsivos de algunas personas con la EH.

La mayoría de las drogas para tratar los síntomas de la enfermedad tienen efectos secundarios como fatiga, hiperexcitabilidad, desasosiego o abatimiento. Algunas veces es difícil decir si un síntoma en particular, como la apatía o la incontinencia, son signos de la enfermedad o una reacción a la medicación.

¿QUÉ TIPOS DE CUIDADOS NECESITA UNA PERSONA CON LA EH?

Aunque un psicólogo o un psiquiatra, un consejero genético, y otros especialistas puedan ser necesarios según las diferentes etapas de la enfermedad, normalmente el primer paso en el diagnostico y para encontrar un tratamiento es ver a un neurólogo. Aunque el médico de cabecera pueda diagnosticar la enfermedad y continuar supervisando al individuo, es recomendable consultar con un neurólogo que controlará la variedad de los síntomas.

Los problemas pueden comenzar cuando el enfermo intente expresar pensamientos que él ya no puede pronunciar de forma inteligible. Puede ser de ayuda repetir las palabras que haya dicho la persona con la EH de forma que ésta sepa que sus pensamientos han sido entendidos. Algunas veces, la gente, erróneamente, asume que las personas que no hablan, tampoco entienden. Y esto es un error. No se debe aislar a una persona, no hablándole, y hay que intentar que su entono sea lo mas normal posible. Una terapia del habla puede mejorar la habilidad de los enfermos para comunicarse.

Es muy importante que el enfermo mantenga sus aptitudes físicas tanto como su estado y el curso de la enfermedad lo permitan. Las personas que hacen ejercicio y se mantienen activas tienden a estar mejor que aquellas que no lo hacen. Un régimen diario de ejercicios ayuda al enfermo a sentirse mejor tanto física como psíquicamente. Aunque su coordinación pueda ser pobre, deben seguir andando, con ayuda si es necesario. A aquellos que quieran andar solos, sin ayuda, se les debe dejar que lo hagan tanto como sea posible, aunque se debe tener cuidado que su entorno sea lo mas seguro posible y no haya objetos o muebles con los que puedan lastimarse. Esto contribuirá a mejorar su independencia al tiempo que les protegerá de posibles daños ocasionados por una caída. Hay personas que el llevar pequeños pesos alrededor de los tobillos les ayuda a mantener la estabilidad. Usar zapatos que sujeten bien el pie también puede ayudar; y no son convenientes los zapatos con cordones que se puedan desatar fácilmente.

El deterioro de la coordinación puede dificultar a las personas con la EH para alimentarse por si mismos y tragar los alimentos. Cuando la enfermedad progrese, incluso se atragantarán fácilmente. Para ayudarlos con las comidas no se les debe dar, ante todo, ninguna prisa. La comida puede ser partida en pequeños trozos, ablandada o triturada para facilitar la deglución y el atragantamiento. Hay comidas que pueden requerir de productos que las espesen así como otras productos que las licúen. Los productos derivados de la leche tienden a incrementar la secreción de mucosidades que a su vez aumentará el riesgo de atragantarse. Algunos enfermos pueden beneficiarse de una terapia de deglución, que es especialmente beneficiosa si se inicia antes de que empiecen los problemas serios. Hay objetos especiales para personas con discapacidades que son de utilidad para facilitar las comidas, como por ejemplo los vasos con tapa y provistos de un pequeño orificio. El medico puede dar una dieta especial al enfermo y ayudarle a resolver problemas gastrointestinales que pueden aparecer, tales como la incontinencia o el estreñimiento.

Se debe tener especial cuidado en que el enfermo consuma suficientes calorías para que pueda mantener su peso. Algunas veces, enfermos con la EH, que pueden consumir 5000 calorías por día sin ganar peso, requieren cinco comidas diarias para conseguir las calorías necesarias. Probablemente el medico recomendará vitaminas o un suplemento nutricional. Puede llegar también un momento a lo largo de la enfermedad en que se requiera una sonda de nutrición enteral.

Los enfermos de EH tienen un riesgo especial a deshidratarse y por lo tanto requieren gran cantidad de líquidos, especialmente en épocas calurosas. Pajitas curvables pueden facilitar el beber en algunas personas. Hay casos en que el agua debe ser espesada con algún producto para darle la consistencia de un jarabe o miel.

¿QUÉ TIPOS DE RECURSOS SOCIALES HAY DISPONIBLES?

Los individuos y las familias afectadas por la EH deben asegurarse que reciben la mejor información y asistencia posible. Los médicos y los servicios sociales sanitarios deben proveer la información sobre los recursos de su comunidad y de los posibles grupos de ayuda que puedan existir. Algunos tipos de ayuda incluyen:
 

• Ayuda legal y social. La EH afecta la capacidad del individuo para razonar, emitir juicios y tener responsabilidades. Estas personas necesitan ayuda en asuntos legales. Testamentos y otros documentos importantes deben ser establecidos con antelación para evitar problemas legales cuando el enfermo ya no pueda representarse a si mismo o sus intereses. Los familiares pueden buscar asistencia si observan algún tipo de discriminación respecto a seguros, empleo u otros aspectos.
• Servicio de ayuda en el hogar. El cuidado de una persona con la EH en casa puede ser agotador, pero una asistencia a tiempo parcial puede ser de ayuda. Ayuda domestica, programas de alimentación, asistencia de enfermería, terapia ocupacional u otros servicios pueden estar a disposición del enfermo. Es conveniente consultar con el asistente social del barrio o municipio o una agencia de bienestar social.
• Centros de trabajo y recreo. Muchas enfermos están contentos de participar en actividades fuera de su casa. Un centro de trabajo terapéutico o recreativo proporciona una oportunidad para seguir con sus hobbies o intereses y también para conocer a nuevas personas. La participación en estos programas, incluyendo terapia ocupacional, musical y recreativa, puede reducir la dependencia de la persona con la familia al tiempo que los miembros de la familia consiguen un descanso, en muchos casos muy necesario.
• Grupos de asistencia domiciliaria. Algunas comunidades disponen de grupos de voluntarios que asisten a las personas necesitadas en las comidas, limpieza de la casa, transporte, etc. Este tipo de servicio es muy útil para personas que viven solas y que estando aun capacitadas para desempeñar ciertas actividades pueden correr algún peligro desempeñando tareas tales como la limpieza o la cocina.
• Instituciones. Las demandas físicas y psíquicas del enfermo de la EH pueden llegar a ser demasiado penosas para la familia. Mientras que algunas prefieren tener al enfermo en casa, hay otras que por las circunstancias que sean prefieren que éste resida en un centro o residencia. A veces tomar esta decisión es muy difícil y la consulta al medico especialista puede resultar beneficiosa. También encontrar el lugar adecuado puede ser complicado. Aunque en nuestro país no existen centros especiales de acogida para enfermos de la EH hay muchos centros con gran experiencia en enfermos de Alzheimer donde seguramente no tendrán ningún problema en acoger a nuestro enfermo. Es cierto que hay dificultad por la edad, relativamente joven, de nuestros enfermos, pero casi siempre se consigue una plaza. Es recomendable dirigirse a la asociación o delegación de su comunidad y recabar toda la información de que ésta disponga al respecto, o acudir directamente al asistente social del municipio o barrio. El problema es mayor cuando hablamos de EH juvenil pues para estos caso no hay centros y además estas personas requieren unos cuidados especiales.

¿QUÉ INVESTIGACIÓN SE ESTÁ REALIZANDO?

Aunque la EH ha acaparado mucha atención en el mundo científico desde principios del siglo XX, ha sido a partir de finales de los años 60 que se ha empezado a investigar cuando el Comité para combatir la Enfermedad de Huntington y la Fundación Corea de Huntington, llamada posteriormente Fundación Enfermedad de Huntington, empezaron a recaudar fondos para la investigación. En 1977 el Congreso de los EEUU estableció una comisión para el control de la EH y sus consecuencias que estableció una serie importante de recomendaciones. Desde entonces, el Congreso de EEUU ha apoyado considerablemente la investigación sobre todo a través del NINDS que es la agencia gubernamental para la investigación biomedica de enfermedades del cerebro y del sistema nervioso. El esfuerzo para combatir la EH continúa adelante siguiendo varios caminos para proveer toda la información importante sobre esta enfermedad

• Neurobiología básica. Una vez que el gen de la EH se ha localizado, los investigadores en el campo de la neurobiología – que abarca anatomía, fisiología y bioquímica del sistema nervioso- han continuado estudiando el gen de la EH intentando entender de qué forma éste causa la enfermedad en el cuerpo humano.
• Investigación clínica. Neurólogos, psicólogos, psiquiatras y otros investigadores han mejorado considerablemente el entendimiento de los síntomas y la progresión de la enfermedad en los pacientes, intentando desarrollar nuevas terapias.
• Radiología. Con el uso del PET (tomografía por emisión de positrones) y otras tecnologías, los especialistas comienzan a poder saber como actúa el gen defectuoso sobre varias estructuras del cerebro y de qué manera afecta a la química y el metabolismo del cuerpo.
• Modelos Animales. Los animales de laboratorio, como el ratón, están siendo criados para poder duplicar en ellos el modelo de la EH y ya están ayudando a los científicos a saber mas sobre los síntomas y el progreso de la enfermedad.
• Investigación con tejido fetal. Se está implantando tejido fetal en roedores y primates no humanos con la esperanza de encontrar una vía para el entendimiento, la restauración o la reposición de las funciones perdidas por la degeneración de las neuronas en los enfermos de la EH.

Todas estas áreas de investigación convergen entre sí, y en el proceso se van encontrando importantes pistas sobre la implacable destrucción de la mente y el cuerpo.

Genética molecular

Durante 10 años los científicos se centraron en un segmento del cromosoma 4 y en 1993 se consiguió finalmente aislar el gen de la EH. Este proceso de aislamiento del gen responsable –motivado por el deseo de encontrar una cura- fue mas difícil de lo que parecía. Los científicos creen que identificar la localización del gen es el primer paso en el camino de encontrar un tratamiento.

Encontrar el gen supuso un gran esfuerzo en la investigación genética molecular donde participaron y colaboraron especialista de todo el mundo. A principios de 1993, los científicos anunciaron que habían aislado los inestables tripletes de repeticiones de la secuencia de ADN que contenía el gen de la EH. Estos investigadores habían comenzado en 1979 a compilar una lista de familias americanas con la EH que proveyó importantes datos estadísticos y demográficos y sirvió de enlace entre los investigadores y las familias. Esto proporcionó ADN de muchas familias afectadas que sirvió como componente esencial en la identificación de los marcadores de la EH.

Durante varios años, los investigadores apoyados por el NINDS hicieron visitas anuales a la mayor población conocida de EH –14.000 individuos- que vivían en el Lago Maracaibo, en Venezuela. Estos viajes permitieron a los científicos estudiar los patrones de herencia de muchas familias relacionadas entre si.

El gen EH y su producto

Aunque se sabe que algunas células cerebrales mueren en la EH, la causa de ello todavía se desconoce. Se cree que las enfermedades recesivas son el resultado de un error del gen en la producción de cantidades adecuadas de una sustancia esencial para su normal funcionamiento. Esto se conoce como una perdida de función del gen. Algunas enfermedades hereditarias dominantes, como la EH, se cree que el gen lo que hace es interferir activamente en el normal funcionamiento de la célula. Eso se conoce como una ganancia de función del gen.

¿Cómo produce el daño el gen defectuoso de la EH? Este gen codifica una proteína –llamada huntintina- cuya función todavía se desconoce. Las secuencias de repeticiones CAG en el gen produce una forma anormal de huntintina, en la cual el aminoácido glutamina se repite. Es la presencia de esta forma anormal, y no la ausencia de la forma normal, la que causa el daño en la EH. Esto explica por que la enfermedad es dominante y por que dos copias del gen anómalo –uno heredado del padre y otro de la madre- no provoca un caso mas serio que el que se hereda de uno solo de los padres.

Una vez se ha aislado el gen, los investigadores han centrado su atención en descubrir cual es la función normal de la proteína huntintina y en que manera la forma alterada de la misma produce el daño.

Los científicos esperan reproducir, estudiar y corregir estos cambios en modelos de animales de laboratorio.

La huntintina se encuentra en todo el cuerpo pero solo fuera del núcleo de la célula. La ratones producidos en el laboratorio y que no producen huntintina mueren rápidamente en la fase embrionaria. Se sabe, pues, que la huntintina es necesaria para vivir. Los investigadores esperan aprender por qué la versión anormal de esta proteína daña solo ciertas partes del cerebro. Una teoría apunta que las células en esta partes del cerebro pueden ser supersensibles a esta proteína anormal.

La muerte celular en la EH

Aunque la causa precisa de la muerte de las células en la EH todavía no se conoce, los investigadores están poniendo mucha atención al proceso de la muerte genéticamente programada de las células que ocurre en las profundidades del cerebro en las personas con la EH. Este proceso implica una serie compleja de sucesos interrelacionados que conducen al suicidio celular. Estas áreas de investigación incluyen:

• Excitoxicidad. Sobrestimulación de las células por compuestos químicos naturales que se encuentran en el cerebro.
• Metabolismo energético defectuoso. Es un defecto en el grupo electrógeno de la célula, llamado mitocondria, donde se produce la energía.
• Estres oxidativo. Actividad metabólica del cerebro que produce compuestos tóxicos llamados radicales libres.
• Factores tróficos. Sustancias químicas que se encuentran en el cuerpo humano que pueden proteger la muerte de la célula.

Varios estudios intentan entender la perdida de las células nerviosas y los receptores en la EH. Las neuronas en el estriato se clasifican tanto por su tamaño (largo, medio, o pequeño) como por su apariencia (espinoso o no espinoso). Cada tipo de neuronas contiene combinaciones de neurotransmisores. Se sabe que el proceso destructivo de la EH afecta a las neuronas en varios grados. La marca de la EH, que están estudiando, es la degeneración selectiva de neuronas espinosas de tamaño mediano. Los estudios apoyados por el NINDS también sugieren que la perdida de ciertos tipos de neuronas y receptores son los responsables de los diferentes síntomas y etapas de la EH.

¿Como afectan estos cambios? En las neuronas espinosas, se han observado dos tipos de cambios, cada uno afectando a los células nerviosas dentritas. Las dentritas, que se encuentran en cada célula nerviosa se extienden fuera del cuerpo de la célula y son las responsables de recibir los mensajes de otras células nerviosas. En las etapas intermedias de la EH, las dentritas crecen sin control. Se forman nuevas ramas e incompletas que se retuercen ente si. En etapas avanzadas de la enfermedad los cambios degenerativos causan que secciones de dentritas se engrosen, se rompan o desaparezcan. Se cree que estas alteraciones pueden ser un intento de la célula para reconstruir los contactos de las neuronas perdidos al comienzo de la enfermedad. Pero estas nuevas conexiones de las dentritas pueden contribuir también a la muerte de la célula nerviosa. Estos estudios muestran la evidencia de la naturaleza progresiva de la EH y sugieren que nuevas terapias experimentales deben tener en cuenta el estado de degeneración celular. Pero los científicos no saben todavía como estos cambios afectan a las células nerviosas fuera del estriato.

Modelos animales para la EH

Cuanto mas se sabe sobre la degeneración celular en la EH, los investigadores esperan poder reproducir estos cambios en modelos de animales y encontrar así un camino para corregir o parar el proceso de la muerte celular. Estos modelos sirven a la comunidad científica para poder probar nuevas clases de drogas en primates no humanos. Los científicos del NINDS están actualmente trabajando para desarrollar modelos de ratones y de primates no humanos e investigar con ellos la degeneración nerviosa en la EH y estudiar los efectos de la excitotoxicidad en las células nerviosas del cerebro.

Se trabaja construyendo modelos genéticos de la EH usando ratones transgénicos. Para ello, los científicos transfieren el gen humano alterado de la EH en el embrión del ratón de manera que el animal desarrolle las características anatómicas y biológicas de la EH. Este modelo genético de ratón permitirá un estudio profundo de la enfermedad y servirá para probar nuevos compuestos terapéuticos.

Otra idea es insertar en el ratón una sección del ADN conteniendo la cantidad anormal de CAG que se encuentra en el gen alterado de la enfermedad. Este ratón puede permitir explorar las bases de la inestabilidad del CAG y su función en el proceso de la enfermedad.

Investigación con tejido fetal

Un campo relativamente nuevo en la investigación biomédica trata del uso de injertos de tejido fetal, y poder tratar así, enfermedades neurodegenarativas. En esta técnica, tejido que está degenerado es sustituido por implantes de tejido fetal, extraído en las primeras etapas de su desarrollo. Los investigadores están muy interesados en aplicar estos implantes de tejido fetal en la investigación de la EH. Se tendrán que hacer estudios muy extensos para estar seguros de que esta técnica puede ser valiosa en las personas con la enfermedad.

Estudios clínicos

Los científicos están llevando a cabo estudios clínicos que puedan un día conducir al desarrollo de una nueva droga o de otros tratamientos para parar el progreso de la enfermedad. Ejemplos de estas investigaciones usando tanto individuos sintomáticos como asintomáticos, son:

• Estudios genéticos basados en la edad de comienzo, patrones de herencia y marcadores encontrados en las familias. Estos estudios pueden proporcionar una luz para saber como la EH se transmite de una generación a la siguiente
• Estudios sobre conocimiento, inteligencia y movimiento. Estudia los movimientos anormales de los ojos, tanto verticales como horizontales, y valora las habilidades del paciente en asuntos como aprendizaje, memorización, neuropsicológicos y funciones motoras que sirven para identificar cuando aparecen los diferentes síntomas y así poder caracterizar el tipo y la severidad de los mismos.
• Pruebas clínicas con drogas. Probar nuevas drogas puede conducir a encontrar un tratamiento al tiempo que mejora el entendimiento del proceso de la enfermedad. Tipos de drogas que han sido probadas incluyen las que controlan los síntomas, disminuyen la progresión de la enfermedad, y bloquean los efectos de las excitotoxinas, y otras que pueden corregir o reemplazar otros efectos metabólicos que contribuyen al desarrollo y el progreso de la EH.

Estudios por la imagen

Los investigadores del NINDS utilizan la tomografía por emisión de positrones (PET) para aprender de qué forma el gen afecta el sistema químico del cuerpo. El PET permite visualizar las anormalidades químicas o metabólicas en el organismo, y los investigadores esperan averiguar si el PET puede mostrar alguna anormalidad que de señales de la EH. También se usa el PET para caracterizar las neuronas que han muerto y las sustancias químicas que se han agotado en las partes del cerebro afectadas por la EH.

Al igual que el PET, una forma de resonancia magnética por la imagen (MRI) puede medir el aumento o disminución de los compuestos químicos en ciertas partes del cerebro que se cree juegan un papel importante en la enfermedad. Los estudios con MRI también están ayudando a los investigadores a entender como la EH mata a las neuronas en las diferentes regiones del cerebro.

Las tecnologías por la imagen permiten a los científicos ver los cambios en el volumen y en las estructuras del cerebro e indicar con toda precisión cuando estos cambios ocurren. Se sabe que en los cerebros afectados por la EH, el ganglio basal, el cortex y los ventrículos, todos muestran atrofia y otras alteraciones.

¿CÓMO PUEDO AYUDAR?

Para poder llevar a cabo estas investigaciones se necesitan muestras de tejido y sangre de familias con la enfermedad. El acceso a las personas con la EH y sus familiares puede ser, sin embargo, difícil, pues muchas familias con la enfermedad están a menudo repartidas por el país o incluso fuera de él. Algún proyecto de investigación puede precisar de individuos de una edad particular o sexo o incluso de una particular área geográfica. Algunos científicos solo necesitan datos estadísticos, mientras que otros precisan muestras de sangre, orina, o piel de los miembros de la familia. Todos estos factores complican el trabajo de conseguir voluntarios. Uno de los trabajos del NINDS es el de conseguir juntar a familias con la EH, agencias de salud y científicos en un esfuerzo para aumentar los conocimientos y avanzar rápidamente hacia un tratamiento.

El grupo patrocinado por el NINDS "HD Research Roster" de la universidad de Indiana, ha hecho posible la investigación poniendo en contacto a científicos con pacientes y voluntarios de la familia. El primer banco de ADN se estableció a través de este organismo. Aunque el gen ya está localizado, el ADN de las personas que tienen la EH es todavía de gran interés para los investigadores. También es interesante encontrar gemelos, individuos no afectados que tienen descendencia afectada, y personas con los dos genes defectuosos de la EH, uno de cada padre, cosa bastante extraña. La participación en este proyecto es voluntaria y confidencial. Para mas información sobre este tema se puede contactar con:

Servicio de Genética
Fundación Jiménez Díaz
Av. Reyes Catolicos, 2
28040 Madrid
Tno: 91 5449008; Fax: 91 5497381

Departamento de Genética
Hospital Clínico
C/Villarroel 170
08036 Barcelona
Tno: 93 2275525
Tno: 93 2275400

El tejido cerebral es muy importante para la investigación de la EH y es necesario que la gente done sus cerebros para investigación. Estas donaciones deben ser hechas no solo por personas con la enfermedad sino también por personas sanas pues es necesario poder comparar los tejidos.

Para mas información pueden dirigirse al

Banco de Tejidos para Investigación Neurológica
Av. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid
Tel 91 5498454; 908482664; Fax: 91 5497381

Banco de Tejidos
Hospital Clínico de Barcelona

¿CUAL ES LA FUNCIÓN DE LAS ORGANIZACIONES VOLUNTARIAS?

En España contamos con la Asociación de Corea de Huntington Española (ACHE), organización sin ánimo de lucro que cuenta con varias delegaciones en todo el país, y también con otras Asociaciones en diferentes Autonomías. Cada una de ellas presta sus propios servicios, y por ser todas de muy reciente creación no podemos especificar en estas paginas detalles sobre cada una de ellas.

Lo que se intenta, es poder reunir a familias o individuos afectados en las diferentes zonas y facilitar todo tipo de información y ayuda. Muchas delegaciones cuentan con grupos de ayuda mutua, psicólogo, abogado y pueden facilitar direcciones de médicos especializados en esta enfermedad, cosa que en España no es muy corriente.

Las ganas de trabajar de todos estos grupos que ya tenemos en España son enormes pero muchos de ellos carecen todavía de la infraestructura necesaria y necesitan voluntarios dispuestos a colaborar.

LA COLABORACION DE TODAS AQUELLAS PERSONAS RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD ES SUMAMENTE IMPORTANTE, EN TODOS LOS SENTIDOS. LA EH EN ESPAÑA SIGUE SIENDO TODAVIA UNA GRAN DESCONOCIDA Y ENTRE TODOS DEBEMOS DARLE LA IMPORTANCIA QUE MERECE.

GLOSARIO

• Acido desoxirribonucleico (ADN): Substancia que contiene la información genética necesaria para que las células se dividan y produzcan proteínas. El ADN contiene el código para cada característica heredada en un organismo.
• Akinesa: Deterioro del movimiento del cuerpo.
• Corea: Movimientos incontrolados del cuerpo. La palabra corea deriva del vocablo griego que significa danza.
• Corea senil: Trastorno relativamente suave y no frecuente que se da en adultos de avanzada edad y que se caracteriza por movimientos coréicos. Algunos especialistas creen que se debe a una mutación del gen diferente a la que ocasiona la EH.
• Cortex: Parte del cerebro responsable del pensamiento, percepción y memoria. La EH afecta al ganglio basal y al cortex.
• Cromosomas: Estructura de la célula que contiene los genes. Están compuestas de ácido desoxirribonucleico (ADN) y proteínas.
• Dominante: Un rasgo que se manifiesta cuando el gen para este trastorno es heredado únicamente de un progenitor.
• En riesgo: Describe a la persona cuyo padre o madre tienen la EH o han heredado el gen, y por tanto este individuo tiene un 50% de posibilidades de haberlo heredado también.
• Enfermedad autosomática dominante: Enfermedad no ligada al sexo que puede ser heredada incluso si un solo padre transmite el gen defectuoso.
• Estriato: Parte del ganglio basal del cerebro. El estriato está compuesto del núcleo caudado, putamen y estriato ventral.
• Ganglio Basal: Región localizada en la base del cerebro compuesta por cuatro grupos de neuronas, o células nerviosas. Esta área es la responsable de los movimientos del cuerpo y de la coordinación. El grupo de neuronas mas afectado por la EH – el palido y el estriato- están localizados aquí.
• Gen: Unidad básica de herencia, compuesta de un segmento de ADN conteniendo el código para un rasgo especifico.
• Huntintina: Proteína codificada por el gen que contiene el defecto de la EH. La secuencia de repeticiones de CAG en este gen causa una forma anormal de huntintina. La función de la forma normal de esta proteína todavía se desconoce.
• Marcador: Fragmento de ADN que se encuentra en el cromosoma cercano al gen y que ambos se heredan a la vez. Los marcadores se usan en el test genético para localizar en sus proximidades la presencia del gen.
• Mioclonico: Condición en la cual los músculos o partes de ellos se contraen anormalmente.
• Mitocondria: Microscópicos cuerpos productores de energía que se encuentran en las células y donde tienen lugar importantes procesos metabólicos.
• Mutación: En genética, cualquier defecto en un gen.
• Neurona: Célula nerviosa. Es una unidad encargada de conducir los impulsos nerviosos. Las células nerviosas se comunican con otras células a través de un proceso electroquímico llamado neurotransmisión.
• Neurotransmisores: Substancias químicas especiales que transmiten los impulsos nerviosos de una célula a otra.
• Núcleo caudado: Parte del estriato, en el ganglio basal.
• Palido: Parte del ganglio basal del cerebro. El pálido está compuesto del globus pallidus y del ventral pallidus
• Prevalencia: Numero de casos de una enfermedad que se encuentran en una determinada población y en un determinado espacio de tiempo.
• Putamen: Area del cerebro que disminuye de tamaño como resultado del daño producido por la EH.
• Rasgo: Cualquier característica determinada genéticamente
• Ratón transgénico: Ratón que recibe inyecciones de genes ajenos durante la etapa embrionaria. A partir de ahí sus células siguen las "instrucciones" de los genes ajenos, y como resultado se obtiene un determinado rasgo o característica. Los ratones transgénicos pueden servir como modelo animal para ciertas enfermedades, mostrando a los investigadores de que forma trabajan los genes en células especificas.
• Receptor: Parte de la célula que causa una respuesta en el cuerpo cuando es estimulado por ciertas substancias químicas llamadas neurotransmisores. Actúa como interruptor de la siguiente célula nerviosa.
• Recesivo: Un rasgo que es aparente solo cuando el gen se hereda de ambos padres.
• Resonancia magnética por la imagen (MRI): Técnica que usa ondas de radio, campos magnéticos y análisis computerizados para crear una imagen de los tejidos y estructuras del cuerpo.
• Tomografía computerizada (CT): Técnica usada para el diagnostico de enfermedades cerebrales. La tomografía computerizada usa un ordenador que produce imágenes de gran calidad de las estructuras del cerebro.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): Herramienta que se usa para diagnosticar las funciones del cerebro y sus disfunciones. El PET produce imágenes coloreadas y en tres dimensiones de las sustancias que se encuentran en el organismo.
• Ventrículos: Cavidades del cerebro que contienen liquido cefalorraquídeo. En la EH, la perdida de tejido provoca que los ventrículos se agranden

PRIMER CONTACTO

La enfermedad de HUNTINGTON (EH) es una enfermedad relativamente rara. Conozca más a través del siguiente tríptico.

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A pesar de que todavía no hay un remedio que cure la enfermedad, si podemos hacer bastantes cosas para mejorar varios aspectos de la misma. Esto es lo que pretendemos mostrar con al guía que hemos editado.

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Judith Hüsler

Reunión de la Asociación en Madrid, 19 de junio de 1999

Desde hace unas semanas he empezado a trabajar en el Instituto San José, donde en un futuro se ubicará el centro de día para enfermos de Huntington.

Estimadas señoras, estimados señores me llamo Judith Hüsler, soy una fisioterapeuta suiza, y me alegro mucho de poder contaros algo sobre la fisioterapia con los enfermos de Huntington.

Cuando Asunción me preguntó hace unos meses si asistiría activamente con este reencuentro, yo le dije que no había tratado nunca a enfermos de Huntington, pero sí que había tratado muchos pacientes neurológicos, sobre todo hemipléjicos y pacientes de Parkinson.

Si a pesar de haber trabajado más de 10 años de prácticas en distintos hospitales y gabinetes en Suiza, y ahora aquí en España, no había tratado nunca ningún enfermo de Huntington, creo que no es casualidad, sino que es sintomático. A estos pacientes no se les prescribe fisioterapia, como por ejemplo es habitual en el caso de la enfermedad de Parkinson, enfermedad también neurodegenerativa crónica y progresiva, donde la fisioterapia juega un papel muy importante a parte de la medicación.

¿Por qué fisioterapia, si la enfermedad no tiene cura y además es crónica y progresiva? Pues porque el sistema nervioso tiene la capacidad de aprender. Si una zona del cerebro está dañada, otras áreas tienen la capacidad de aprender y ocuparse de las funciones perdidas, si se estimula correctamente, quiero decir, estímulos que faciliten un movimiento normal. El crecimiento de las dendritas de las neuronas se debe a exigencias funcionales. Si digo fisioterapia, menciono gimnasia, movimientos activos, el sistema nervioso no aprende nada de un masaje o de electroterapia.

El efecto máximo del aprendizaje está dado cuando logramos despertar toda la atención de un paciente. Procuramos estimular sobre todo los siguientes sentidos de la percepción: el tacto, la visión y el oido.

Esta capacidad de aprendizaje del sistema nervioso también está dado en la enfermedad de Huntington. Claro que los progresos de la terapia siempre irán cojeando detrás del desarrollo de la enfermedad, pero con la fisioterapia, sus consecuencias se ralentizarán.

En el caso de la enfermedad de Parkinson, están generalmente conocidos los efectos positivos de la fisioterapia activa.

Esperemos que con el tiempo lo sea también para los enfermos de Huntington para paliar un poco los efectos de la enfermedad hasta que la ciencia consiga un tratamiento esperanzador.

BOBATH

Si hablamos de fisioterapia en neurología es imprescindible nombrar al matrimonio de origen checo Karel y Bota Bobath. Ella fisioterapeuta y él neurofisiólogo trabajaron e investigaron desde los años 40 hasta su muerte hace pocos años en la observación de los movimientos normales, las reacciones posturales y de equilibrio. Desde allí elaboraron un concepto para la rehabilitación funcional de niños con parálisis cerebral y de adultos con hemiplejia. Pero sus observaciones son válidas también con otros pacientes neurológicos. Su concepto se enseña tanto a fisioterapeutas como a logopedas, enfermeras y médicos. Los pilares de su concepto son la normalización del tono muscular y la facilitación de movimientos y funciones normales. Hasta entonces en la fisioterapia con hemipléjicos se hacía hincapié en la parte "sana". De esta manera, los patrones patológicos de los movimientos aumentaban.

DESARROLLO MOTOR

Los Bobath se orientaron en el desarrollo motor del bebé en el primer año, o sea desde moverse en la horizontal (girar desde boca abajo hasta quedarse boca arriba, etc.), hasta apoyarse con los antebrazos, ponerse a cuatro patas, de rodillas, ponerse de pie y finalmente andar.

Este desarrollo motor se da desde la cabeza, el tronco hasta las extremidades, y no al revés. En la fisioterapia actuamos de la misma manera, empezamos con movimientos para todo el tronco, no empezamos con movimientos de las extremidades, aunque podamos observar movimientos coreicos muy llamativos. Aunque los problemas al andar sean muy graves, no podemos trabajar con el paciente sólo de pie. Es absolutamente necesario ejercer una y otra vez los movimientos básicos, todo lo que ejerce el bebé indefinidas veces hasta que se levanta para caminar: girarse boca arriba, boca abajo, apoyo de codos, ponerse a cuatro patas, de rodillas, levantarse y caminar.

Estos patrones de la motricidad son básicos, si el paciente no dispone de ellos es como si se hubiera saltado unos capítulos, caminará, pero muy inseguro.

Tenemos que facilitar estos movimientos al paciente. El paciente está en un proceso de aprendizaje motor. Para la facilitación cortical del paciente es muy importante el control visual. En la práctica decimos al paciente hacia donde tiene que moverse (meta) y por estímulos táctiles.

Si un movimiento se repite suficientes veces, cada vez se hará con más facilidad y se va automatizando, significa que el movimiento se ha fijado subconscientemente. Lo mismo ocurre por ejemplo con un niño. Esta reautomatización es posible con enfermos de Parkinson y, con la poca experiencia que yo tengo con Huntington, también es posible con ellos. Para el re-aprendizaje de los movimientos básicos es absolutamente necesario que trabajemos con el paciente en el suelo, encima de colchonetas o en una cama extra-ancha modificable en altura (se llama camilla Bobath o camilla Voytha) El paciente se siente seguro en el suelo porque no puede caerse y al tener el cuerpo en contacto con la superficie, recibe mucha información táctil.

PATRONES MOTORES BÁSICOS

Ahora voy a describir algunas secuencias motoras o posturas básicas con las que más se trabaja:

1. Girar desde boca arriba -> de lado -> boca abajo. Este movimiento básico lo va adquiriendo un niño a partir del cuarto o quinto mes de vida. Casi todos los pacientes con enfermedades cerebrales tienen grandes problemas al girarse en la cama. Facilitamos el movimiento desde la cabeza, la pierna o un brazo, repitiéndolo bastantes veces. En esta secuencia está implicado todo el cuerpo
2. Boca abajo -> postura de esfinge (apoyo de los antebrazos). Los pacientes con enfermedad de Huntington aprenden con esta postura a estabilizar la cintura (y se les prepara para la función de apoyo de brazos), lo cual puede ser problemático al principio por el hipotálamo muscular característico. De esta postura a boca abajo se facilita la rotación de la cabeza, algo que hace el recién nacido de forma espontánea y que casi todos los pacientes neurológicos se resisten a hacerlo. Desde la postura de esfinge se puede ir aumentando el trabajo estabilizador del paciente pidiendo que vaya levantando un brazo, algo funcional, por ejemplo para alcanzar un objeto. Aprovechamos para estimular la coordinación entre ojo y mano, generalmente dañada.
3. La siguiente postura de trabajo será la postura de cuatro patas y una postura anfíbica desde la postura de esfinge. Al principio es muy llamativo, cómo el enfermo cuelga en sus ligamentos, la ausencia de estabilización activa de los brazos, especialmente de los codos. Se facilita su estabilización activa estimulando el triceps. Desde esta postura se puede ir aumentando el trabajo pidiendo que levante un brazo o una pierna, exigiendo reacciones de equilibrio.
4. Desde la postura de cuatro patas pedimos al paciente que se ponga de rodillas. En esta postura, ya mucho más cercana al apoyo bipodal facilitaremos la estabilización activa del paciente, dándole resistencias manuales a la cabeza, los hombros y la cadera. Un paso más será meter el peso del cuerpo en una sola rodilla y con la rodilla libre de peso dando pasitos adelante y atrás. El siguiente paso será caminar de rodillas encima de una colchoneta, una actividad bastante parecida a la marcha normal, en la que es necesario trasladar constantemente el peso de una pierna a otra, pero con un nivel de coordinación.
5. Al final, nuestro paciente ha alcanzado la postura bipodal. Podemos empezar primero con resistencia activa aplicada en cabeza, hombro y pelvis. De esta manera aumentamos la estabilización de la postura vertical. Facilitamos las reacciones normales de equilibrio, normalmente disminuidas de forma peligrosa, cogiendo al paciente, moviendo el centro de gravedad hacia delante y atrás, con sus normales y consecutivas reacciones en todo el cuerpo. A diferencia de un enfermo de Parkinson, el paciente con Huntington seguirá las instrucciones, no nos dará mucha resistencia cuando intentemos mover su pelvis hacia delante. Su dificultad consiste en el control de un movimiento, en la falta de estabilizarlo activamente.

Sólo cuando estos movimientos básicos están más o menos disponibles de nuevo para el paciente, nos dedicaremos a la marcha y las extremidades, por ejemplo los brazos. Dando resistencias manuales, pidiendo control visual del paciente, se puede intentar aumentar el control del paciente sobre sus extremidades, ejerciendo movimientos cotidianos, por ejemplo lavarse la cara (un movimiento funcional, que además estimula la percepción), peinarse, etc.

Ya veréis, el trabajo fisio-terapéutico con pacientes neurológicos es muy diferente al de por ejemplo un paciente con dolor de espalda. Es un trabajo global, hay que observar todo el paciente. Tratamientos pasivos como masaje o electroterapia no son recomendables. Son estímulos que el paciente no puede ordenar, clasificar y así de incontrolable será la respuesta.

A parte de la fisioterapia en un centro, enseñaremos al paciente un programa a domicilio.

UTENSILIOS

• No necesitamos muchos utensilios. Pero lo que es indispensable son unas colchonetas para trabajar en el suelo y una camilla modificable en altura preferiblemente más ancha de lo normal (camilla Bobath o Voytha)
• ¿Por qué indispensables? Porque si faltan, el fisioterapeuta se verá limitado de hacer gimnasia de silla, moviendo cabeza y brazos. Muy bonito pero no muy eficaz.
• Luego son útiles pelotas grandes de rehabilitación. Por su inestabilidad, la estabilización activa del tronco del paciente.
• Tablas grandes de balanceo donde el paciente se puede sentar tumbarse o ponerse de pie, favorece las reacciones de equilibrio. Son muy útiles.
• Podemos probar usar mangas con peso dentro que colocamos en brazos y tobillos. Por el peso adicional, el paciente recibirá más información de sus extremidades y así le será más fácil el control de sus movimientos.
• Para la misma meta se pueden usar cintas elásticas. Su resistencia favorecerá el control activo sobre un movimiento.
• Por último, pelotas o grandes globos inflables. El paciente se puede sentar en él o ponerse de pie, favorece las reacciones de equilibrio.

CONCLUSION

• La fisioterapia con los enfermos de Huntington es una terapia activa y global.
• Aplicaciones pasivas como masaje o electroterapia no son aconsejables.
• Como orientación nos sirve el desarrollo motor del bebé en su primer año de vida, procurando automatizar estos movimientos básicos.
• Un punto importantísimo es la estabilización del tronco, luego trabajaremos con las extremidades.
• También un paciente con el grave peso del diagnóstico de la enfermedad de Huntington puede mejorar en sus funciones motoras igual que el enfermo de Parkinson.

Por lo tanto, no se puede justificar la ausencia de la fisioterapia en el tratamiento de los enfermos de Huntington. El problema es, que no se prescribe fisioterapia en las consultas médicas, y no es por maldad, sino por falta de conocimiento de nuestra profesión.

Para mejorar esta situación, queridas señoras y señores, pedir amablemente a vuestro médico que os haga una prescripción para fisioterapia activa de media hora de duración, como mínimo.

Si el médico dice que no tiene sentido, que la enfermedad es incurable, le decís que el Parkinson tampoco tiene cura, y en cambio allí, los efectos positivos de la fisioterapia están generalmente reconocidos. También los enfermos de Huntington se deberían beneficiar de una terapia activa.

Judith Hüsler
Fisioterapeuta diplomada
c/ Mayor 19, 3º A
28013 – Madrid
Teléf./Fax:- 91 366 57 17

Centro de Recomposición de Tejido Cerebral de Cambrigde

En Cambridge, Inglaterra, el Dr. Stephen Dunnet y sus colegas del Instituto de Investigación médica del Centro de Recomposición de tejido cerebral de Cambrigde, han logrado algunos resultados tremendamente prometedores en sus esfuerzos por desarrollar transplantes de células cerebrales como un tratamiento viable para la enfermedad de Huntington.

En la edición de junio de 1998 de Genética Natural, el equipo del Dr. Dunnett informó a cerca de los buenos resultados que obtuvieron al experimentar con transplantes de células en primates. Se implantaron células embriónicas en una determinada región del cerebro a seis marmosets adultos (monos del Sur y América Central). Estos animales mostraron progresos en los controles a los que se les sometió. Más específicamente, los marmosets a los que se les transplantaron las células experimentaron una recuperación de sus habilidades motoras, medidas a través de una ‘escala de tareas’, que implica alcanzar y recuperar diferentes dulces en dos series sucesivas, a lo largo de nueve meses. Además, se descubrió que las células implantadas habían sobrevivido hasta doce meses en ausencia de inmunosupresión.

Los investigadores llegaron a la conclusión de que la ubicación de los injertos en una zona concreta del cerebro era decisiva para el éxito de los transplantes.

A fin de cuentas, señala el Dr. Dunnett, la recuperación del funcionamiento de las habilidades motoras en combinación con la implantación de injertos en el cerebro así como la supervivencia de las células transplantadas, sugiere que podríamos estar a un paso de encontrar una terapia viable para la enfermedad de Huntington.

Este trabajo representa un importante avance en los estudios realizados con ratas y sin duda alguna, alentará mayores esfuerzos para alcanzar resultados clínicamente significativos en seres humanos afectados por EH.

Los progresos en este campo dependerán de la colaboración fructífera entre científicos y médicos. Como sugerí en Genética Natural, ‘Es importante tener en cuenta que los modelos de animales con enfermedades neurodegenerativas reproducen sólo algunos aspectos de dichos desórdenes. Por eso es tan importante la existencia de una diálogo fluido entre médicos e investigadores científicos. Todos los conocimientos acumulados tanto en hospitales como en laboratorios son cruciales para el éxito del tratamiento de enfermedades neurodegenerativas’.

El punto culminante del encuentro anual de la Asociación de Huntington de 1997 fue la fascinante y esperanzadora presentación de doctora Martha Nance sobre la investigación y tratamiento de la enfermedad de Huntington.

La doctora Nance, reconocida por su trabajo como neuróloga y especialista en genética, no dejó ninguna duda de que la enfermedad de Huntington será finalmente erradicada.

Este ha sido un año tremendamente decisivo en la investigación de la enfermedad de Huntington. En el futuro, cuando miremos hacia atrás, reconoceremos 1997 como el año en que se inició realmente la investigación sobre la EH.

Nuevas medicinas

En primer lugar, hay que hablar de la nueva medicación. Existen cuatro nuevos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson que saldrán a la luz en los próximos seis meses, y tres más para tratar los ataques; también se han introducido otros nuevos medicamentos para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. En mi opinión, estos son los que van a despertar mayor interés entre los afectados por la EH en los próximos años.

La Risperidona y Olanzapina son drogas de carácter neuroléptico, bloquean los efectos de la Dopamina. Básicamente, son una especie de drogas de diseño que tratan síntomas como las alucinaciones, la paranoia y la depresión, pero sin algunos de los efectos de medicamentos como el Haloperidol o la Ohlorpromazina. En definitiva, estas nuevas drogas pueden ayudar a controlar el desorden de movimientos en algunos individuos con EH.

La Fluvoxamina es de gran ayuda en el tratamiento de depresiones con cuadros paranóicos u obsesivos. Si bien es cierto que no todos los enfermos de Huntington tienen este problema, para aquellos que sí lo padecen estos medicamentos pueden ser útiles. Son tan eficaces en el tratamiento de la obsesión incluso en el caso de individuos afectados de Huntington sin cuadros depresivos. La Fluvoxamina es un inhibidor de la recaptación selectiva de la serotonina como el Prozac, Zoloft y Paxil – todos ellos antidepresivos -, pero parece ser algo más efectivo a la hora de combatir el pensamiento obsesivo; por tanto, sería interesante tener en cuenta estas nuevas drogas aparte de los medicamentos convencionales.

Nutrición

La nutrición juega un papel fundamental en la EH, la pérdida de peso es una característica importante en los pacientes que atiendo.

Es interesante el contraste existente entre ratones con EH y ratones sanos, en el sentido de que los primeros son más pequeños de tamaño que aquellos que no están afectados; lo que nos sugiere que la pérdida de peso es una característica intrínseca de la enfermedad de Huntington.

Nosotros hicimos un estudio recientemente en el que observamos pacientes con EH que estaban atendidos en casa, y encontramos que podían ganar peso gracias a una cuidada alimentación. Parte del problema puede relacionarse con la propia enfermedad o no; sin embargo, una de las explicaciones a la pérdida de peso puede ser la falta de una correcta alimentación.

Cirugía experimental

En los últimos dos años se ha oído mucho a cerca de los transplantes de células foetales. A este respecto, se ha trabajado sobre el Parkinson – otra enfermedad neurodegenerativa en la que queda afectada una parte específica del cerebro -; la idea se basó en la capacidad que poseen dichas células de dividirse y adquirir nuevas funciones. Se podrían transplantar en el cerebro para que reemplazasen a las células destruidas por el Parkinson. Esta misma teoría ha sido aplicada a la EH. El trabajo aún está en su fase inicial, pero promete resultados en breve. Existe la experiencia de un par de pacientes que, tras haber sido sometidos al transplante, mejoraron rápidamente tiempo después. Es un proyecto muy experimental, sin embargo, nos recuerda que la EH no está sola intentando encontrar la repuesta a la neurodegeneración. Estamos interesados en que la EH pueda beneficiarse de todo el trabajo de campo para paliar enfermedades como el Parkinson, Alzheimer y ALS (Enfermedad de Lou Gehrig), con el objetivo de que también se pudiera aplicar en la EH.

Existe otra cirugía experimental, se trata de la Palidotomía o Lesión quirúrgica, intentada con el Parkinson. Consiste en hacer un agujero en una parte concreta del cerebro llamada Globus Pallidus. La idea básica es que ‘dos errores pueden hacer un acierto’. En la enfermedad de Parkinson hay una parte específica del cerebro que se degenera y desde ella no se pueden enviar mensajes; las células comienzan a ser demasiado activas en el globus pallidus y esto es lo que provoca los síntomas de la enfermedad. Si hacemos un agujero en el globus pallidus con un láser quirúrgico estas células no volverán a ser sobreactivas, de esta manera los síntomas del Parkinson mejorarán. Efectivamente, esto es lo que se está mostrando como más eficaz en el tratamiento de algunos de los síntomas del Parkinson.

Por otro lado, existe una nueva versión de la Pallidotomía menos permanente llamada estimulación pallidal y bastante más destructiva del tejido cerebral. Se va insertando un pequeño cable en el cerebro hasta que su extremo alcanza el globus pallidus, se coloca bajo la piel una especie de marcapasos que cuando se activa transmite una pequeña descarga eléctrica a las células haciendo que éstas paren. La estimulación pallidal ha sido aprobada para aplicarse en la enfermedad de Parkinson.

Ahora, el Parkinson se diferencia de la enfermedad de Huntington en que los afectados de Parkinson no tienen tantos movimientos. Nosotros a menudo tratamos enfermos de Parkinson con dos tipos de fármacos, L-Dopamina o L-Dopa y hemos observado que si se les suministra demasiada medicación les provoca corea. Se ha demostrado que la estimulación pallidal ayuda a reducir el exceso de movimientos, por lo que te permite dar más L-Dopa a los pacientes sin que les provoque corea. Por consiguiente, quizá individuos que sufren corea por alguna otra razón, – digamos EH – podrían beneficiarse de esta clase de procedimiento. De hecho ya han sido realizadas pallidotomias en dos personas con EH en un centro norteamericano y el equipo está a la espera de que puedan realizar la estimulación pallidal.

Nuevamente, la investigación que se lleva a cabo en otras enfermedades puede llegar a beneficiar a la EH, aprendiendo a luchar contra la enfermedad de Huntington a través de la investigación de otras enfermedades.

Ensayos clínicos

El año 1997 marca también la primera prueba real en lo que se refiere a tratamiento de fármacos para la EH, a través de la iniciativa CARE-HD (Preocuparse por la EH). La primera prueba de EH fue instituida por el Instituto Nacional de Salud Norteamericano (NIH); se trata de un multicentro de estudio en el que participan grupos de los Estados Unidos y de Canadá. El objetivo es contar con cerca de 330 pacientes para estudiar los efectos de dos componentes, la remacemida y la co-enzima Q, durante un periodo de tres años.

La remacemida y la co-enzima Q no van a erradicar la EH pero pueden ayudar a protegerse de las células dañadas, evitando que vayan a más. Si podemos controlar las células dañadas seremos capaces de detener durante semanas, meses o incluso años que la enfermedad de Huntington avance. No sabremos las respuestas hasta dentro de tres años, pero al menos resulta gratificante observar que este tipo de experimentos se están llevando a cabo.

Aunque aún no hay planes inmediatos, se está hablando de otras pruebas farmacológicas, por ejemplo, para individuos portadores del gen pero que no han desarrollado síntomas de EH.

Modelos animales

La Dra. Gillian Bates es quien dirige el equipo que creó el importante modelo de investigación de EH con ratones, en Inglaterra. Lo que hicieron fue tomar la parte del gen de la enfermedad de Huntington que contenía la mutación EH así como las repeticiones CAG, para introducirlas en un embrión de ratón. Después fueron capaces de elegir ratones que, pasadas diez o doce semanas de vida, desarrollaron los síntomas neurológicos y la pérdida de peso.

La Dra. Bates y sus colegas prestaron especial atención en contabilizar los síntomas neurológicos de los ratones. Ha sido todo un proceso desde que los ratones muestran los signos del nervio dañado sin llegar a tener corea. La cuestión es si esto se parece a la enfermedad de Huntington o no es más que un ratón cuyos genes han sido manipulados. Bien, la respuesta es que se trata de ratones que han desarrollado una enfermedad neurológica.

Como dije anteriormente, una de las características de estos ratones con EH es que tienen un tamaño más pequeño con respecto a aquellos que no están afectados. Esta pérdida de peso se hace patente a medida que los síntomas neurológicos aparecen y pronto bajan un 30% y luego un 50% en comparación con sus compañeros.

¿Por qué son tan importantes los ratones?. Durante los últimos 125 años, en lo que se refiere a la enfermedad de Huntington, la investigación ha ido despacio porque la EH sólo afecta a los seres humanos y únicamente al cerebro; por lo que el objeto de estudio ha sido muy difícil de obtener, al tener que depender de los cerebros de autopsias. Aunque han sido de gran ayuda, acaban limitando el trabajo que se quiere hacer. No se puede comprender lo que sucede al comienzo de la enfermedad de Huntington analizando el cerebro de una persona que fallece tras veinte años de padecer la enfermedad. No se pueden hacer estudios sobre neurotransmisores ni tampoco se pueden probar fármacos en la autopsia. En base a todo esto, los ratones son fundamentales para permitir que comience la investigación.

Los modelos de ratón también son más eficaces a la hora de observar el proceso de la enfermedad. Los ratones se reproducen rápidamente, tienen una vida más corta en comparación con los seres humanos, por lo que se puede observar el curso de la enfermedad en tan sólo semanas o meses. Otro punto útil para el estudio científico es que los ratones pueden ser reproducidos, por consiguiente son genéticamente idénticos unos a otros; a diferencia de los seres humanos, que somos individuos irrepetibles genéticamente. Lo que diferencia a un enfermo de Huntington de otro no lo puede explicar el gen de Huntington, en la medida que existen otros aspectos como la alimentación, otros genes, los cuidados que se reciben, …; diferentes factores que pueden alterar el estudio de EH en seres humanos. Sin embargo, los ratones con EH se desarrollan en un ambiente común, reciben la misma alimentación, son genéticamente idénticos. Por consiguiente, el científico tiene la seguridad de que cualquier diferencia que surja entre los ratones objeto de estudio es consecuencia de los experimentos realizados (terapia genética, tratamientos farmacológicos o cirugía experimental, por ejemplo).

Durante los próximos diez años veremos lo rápido que ha progresado la investigación gracias a que ahora se puede estudiar la enfermedad en animales. Sacrificando ratones a diferentes edades podemos analizar los primeros síntomas de la EH. No se pueden sacrificar seres humanos a la edad de doce, veinte o veinticinco años para estudiar la enfermedad de Huntington. También es posible utilizar ratones para probar tratamientos potenciales aplicables a la EH. En mi opinión, el estudio a partir de ratones es crucial y en este momento nosotros contamos con ello. En un periodo de cinco a diez años la investigación sobre Huntington va a experimentar un gran avance.

Globos de ‘crudl’

Lo más reciente en investigación de Huntington son los globos de ‘crudl’, denominados técnicamente como inclusiones neuronales intranucleares. Se trata de diminutos gránulos de proteína formados en su interior por células afectadas de EH. Primeramente fueron detectadas en las células cerebrales de ratones con EH, sin embargo, cuando los científicos revisaron tejidos cerebrales en autopsias realizadas a enfermos de EH hallaron el mismo tipo de inclusiones intranucleares en las células nerviosas. Dichas inclusiones contienen la proteína de Huntington, llamada huntingtonina.

¿Por qué son tan importantes las inclusiones intranucleares?. Los científicos sugieren que la raíz de la EH podría estar en el núcleo de la célula y la posibilidad de buscar la manera de evitar que la huntingtonina no penetre en el núcleo o intentar que no se agrupe. Esto es realmente esperanzador.

EH y otras enfermedades

¿Por qué debemos fijarnos en otras enfermedades, como la ataxia hereditaria? Como he mencionado anteriormente, los científicos están trabajando en el campo de las enfermedades neurodegenerativas, en las que podemos encontrar características similares así como importantes lecciones que aprender al respecto. Por ejemplo, la EH no es solamente la enfermedad de las ‘repeticiones CAG’; existen siete u ocho desordenes más provocados por el mismo tipo de gen mutado. Están incluidas la ataxia espinocereberal (SCA) y los tipos 1, 2, 3, 6 y 7: atrofia muscular espinobulbar y la atrofia dentatorubropallidoluysian (DRPLA).

Cada una de ellas son enfermedades neurodegenerativas que atraen nuestra atención en la medida en que la repetición CAG pudiera estar relacionada, siendo la causa común a estos desórdenes. Ahondar en una enfermedad a través de la investigación puede arrojar alguna luz sobre otras.

En Japón, por ejemplo, la enfermedad de Huntington es poco frecuente y sin embargo, la DRLA está mucho más extendida; los científicos japoneses continúan investigando las causas que la provocan. Algunos de los progresos que hacen intentando comprender las causas de ese deterioro cerebral que sufren los afectados por DRPLA, va a tener consecuencias directas para aquellos que estamos investigando sobre la enfermedad de Huntington.

Todos nos beneficiaremos al final de esta carrera por encontrar lo que subyace en este tipo de enfermedades. En Minnesota existe un grupo de investigadores sobre la ataxia, los que descubrieron el gen SCA-1 y el gen SCA-6, que acabarán por encontrar el gen SCA-5. El equipo de investigadores que crearon el ratón con el gen SCA-1 aprende también de aquellos que están investigando con el ratón EH y viceversa. En definitiva, a todos los que investigamos este tipo de enfermedades nos gustaría ser los primeros en comprender como las repeticiones CAG provocan enfermedades neurológicas y así mismo, como invertir el proceso.

En perspectiva

¿Qué nos espera en los años venideros? . Me siento más optimista de lo que he sido durante mucho tiempo, no tanto por algunas de las cosas que han sucedido este año, pero sí por la investigación que se está realizando, por lo que os aliento a que estéis entusiasmados al respecto.

Pensad en 1997 como el año en el que ha comenzado la investigación de EH y dirigid vuestra mirada diez años más allá. Creo que vamos a llegar más lejos de lo que estamos ahora. Se va a realizar mucho más trabajo científico, observando primero a los ratones y después aplicando los resultados en seres humanos. Se trabajará en el desarrollo biológico, genético, anatómico, fisiológico y químico del cerebro del ratón con EH.

Creo que se experimentará con nuevos tratamientos, quizá incluso vacunas. Cuando se padecen enfermedades como las paperas, por ejemplo, nos vacunamos y el cuerpo aprende a reconocer y resistir el virus. Quizá seremos capaces de desarrollar una vacuna que mantenga la huntingtonina fuera del núcleo de las células cerebrales, o evitar que se agrupen.

En el futuro, podremos tratar algunos de los síntomas quirúrgicamente. Los cirujanos se están iniciando actualmente en las enfermedades neurodegenerativas; para ellos se trata de una nueva área por explorar, que les motiva. Nosotros, como neurólogos estamos deseando encontrar un tratamiento más permanente para aliviar los síntomas de la EH que no requiera tener que tomar píldoras tres veces al día.

En pocas palabras, la investigación de la EH avanza muy rápidamente y creo que podemos mostrarnos verdaderamente optimistas de cara al futuro.

Reeditado por ‘Horizon’

Boletín informativo de la Asociación de Huntington de Canadá

(Traducido por Mª José San Román)

Enfermedad de Huntington y Tratamiento de Conductas Problemáticas

Ursula Corvan
Directora APRS

Las investigaciones discutidas y sugeridas en el presente texto están basadas en experiencias de residentes y personal de APRS.

Es importante recordar que no todas las personas con Enfermedad de Huntington experimentarán los mismos síntomas o los mismos comportamientos.

Una persona con Enfermedad de Huntington (EH) puede presentar potencialmente un conjunto de comportamientos que pueden estar causados por tres áreas diferentes.

1. Conducta asociada con el Lóbulo Cognitivo/Frontal, que muestra cómo EH afecta al lóbulo frontal del cerebro de la persona. Características de una conducta cognitiva dañada
   • Pérdida de memoria a corto plazo.
   • Rigidez en el pensamiento y en los procesos mentales.
   • Desinhibición.
   • Perseverancia, entendida como pensamiento obstinado.
   • Egocentrismo regresivo.
2. Conducta Afectiva. Características:
   • Con frecuencia debida a la combinación de la Enfermedad de Huntington con alguna enfermedad psiquiátrica.
   • La personalidad se ve afectada (extendida).
   • Pérdida de razonamiento.
   • Pérdida de capacidad para utilizar la lógica.
   • Pérdida de capacidad para utilizar técnicas de discernimiento.
   • Es difícil identificar factores que contribuyan, tales como el entorno, los sentimientos y las interrelaciones. Las razones pueden ser o no ser físicamente reales y presentes; sin embargo esto no atenúa la realidad de los sentimientos de la persona.
3. Conducta relativa a lo Emocional/Reactivo. Características:
   • Reacción ante sentimientos.
   • Relacionada con la falta de control.
   • Respuesta ante el sentimiento de pérdida y pena.
   • Desplazamiento de necesidades funcionales.
   • Tiene consecuencias y resultados.

ESTRATEGIAS Y PASOS A CONSIDERAR AL ABORDAR LAS CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS

Conductas relativas al Lóbulo Cognitivo/Frontal.

• Memoria de corto ámbito. En primer lugar, toma conciencia de que la persona tiene una pérdida clínica de memoria y… no es consciente de su pérdida de memoria. Esto es crucial, dado que tu respuesta y capacidad para ser paciente y receptivo para con a persona depende en gran medida de que esto esté claro y sea plenamente aceptado por ti.

Si una persona está pidiendo repetidamente algo (por ejemplo, una taza de café), tú sabes que acaba de tomar el café, pero la persona lo ha olvidado en realidad. Tu respuesta ha de acomodarse al corriente estado mental de la persona.

Ejemplo: Admite que quiera una taza de café, pero di… que sólo queda un breve rato para la comida, la cena, el desayuno, etc. y quizá sería una buena idea esperar hasta entonces. Negocia un resultado positivo, no te centres o te preocupes sobre lo que ha sucedido en las horas previas.

NO DEBATAS O INSISTAS EN QUE LA PERSONA HA TOMADO EL CAFÉ… ESTO SÓLO SIRVE PARA CONFUNDIR, MOLESTAR O ENFADAR A LA PERSONA, PUESTO QUE ELLOS NO RECUERDAN.

Si le estás pidiendo a una persona que haga algo(por ejemplo, tomar una ducha), y la persona lo olvida y se marcha a ver la televisión o a alguna otra actividad, el uso de un objeto de referencia/clave visual puede ser útil. La visión de toallas, champú, etc. puede suscitar el evento y ayudar a la persona a recordar o a completar la petición.

Si quieres que una persona haga unas compras y con frecuencia olvida ir o, si va, no compra lo que querías, las siguientes sugerencias pueden ser útiles:

Pon un símbolo de tu supermercado local en la billetera o en el bolsillo de la persona cuando salga; esta fuerte clave visual puede actuar como un estímulo que le recuerde ir a la tienda.

Puede resultar útil una breve lista de los artículos que han de comprarse.

Un pequeño álbum de fotos con etiquetas diferenciadas de los artículos que quieres.

• Rigidez.

Si una persona se muestra como rígida de pensamiento e incapaz de digerir interrelaciones complejas, el uso de expresiones simples y cortas es útil. También el uso de palabras clave relevantes para el tema son beneficiosas para redirigir o extender los procesos de pensamiento.

• Desinhibición.

Con frecuencia está estimulada por la situación, el comportamiento de otras personas, la estimulación visual (por ejemplo, la televisión), así como el aspecto del daño cognitivo. Por lo tanto es muy importante acatar siempre las normas sociales usuales y comunicar mensajes claros a la persona si se implica en comportamientos que no son la norma para las personas de la comunidad (por ejemplo, conducta agresiva, conducta ofensiva, nudismo en lugares públicos, masturbación en lugares públicos, etc.).

Por ejemplo, si estás viviendo con una persona que es desinhibida, las siguientes estrategias pueden ser útiles:

Trata de no expresar juicios, y considera los hechos desde la perspectiva de lo público/privado. Es decir, las conductas (besos, tocamiento, masturbación, desnudez…) no son malas, pero son cosas que hacemos en privado, no en público. Una respuesta repetida y constante puede ayudar a fijar las normas para la persona y estimular la conducta en un entorno más aceptable.

La intimidad y la desnudez han de ser actividades que tienen lugar en una habitación específica (por ejemplo, el dormitorio).

Responde firmemente a contactos interpersonales que no sean apropiados (por ejemplo, una persona intentado besar o tocar a alguien que no está implicado en ese nivel, como un vecino, un amigo o un cuidador, lo cual no es aceptable).

Educa a tus amigos, vecinos y familiares. Su respuesta, su respuesta firme, es vital. Son útiles expresiones sencillas pero claras utilizando "YO". Por ejemplo, "Yo no quiero que tú me toques….no tenemos una relación estrecha".

Nunca te rías o refuerces de forma positiva este tipo de conducta, o la aceptes como divertida; esto envía una señal equivocada a la persona y provoca más de lo mismo.

• Perseverancia.

Perseverar es centrarse con fijeza en un hecho, una persona o un tema particular, y ser incapaz de cambiar la dirección del propio pensamiento. La estrategia más útil es redirigir la cadena de pensamiento de la persona introduciendo una petición, una conversación o un asunto totalmente nuevos. Es importate hacer esto sutilmente y con respeto. Una coerción respetuosa es también una buena estrategia, pero debe ser equilibrada y proporcionada a la edad.

• Regresión.

La conducta regresiva depende de la extensión del daño en el lóbulo frontal. Como resultado, la parte del cerebro desarrollada más recientemente se ve afectada. Y consecuentemente, una pérdida de las técnicas y conductas más recientemente aprendidas.

La persona entonces empieza a apoyarse en la parte del cerebro que se desarrolló más tempranamente durante su vida, y en el aprendizaje adquirido en ese tiempo.

Para tratar esto es importante hacer recordar a la persona los acontecimientos más recientes, para ayudarles a utilizar la capacidad/habilidad del lóbulo frontal lo más posible.

• Regresión/Egocentrismo.

La conducta egocéntrica está también asociada con patrones regresivos. Generalmente es usual en las personas más jóvenes mostrar comportamientos egocéntricos o centrados en uno mismo. Esta conducta es, por lo tanto, una etapa del desarrollo del cerebro en las personas más jóvenes.

Es la parte del cerebro que aprende, adquirida como adulto, la que es afectada por la lesión en el lóbulo frontal. Esta parte del cerebro que aprende, "más vieja", había regulado o madurado en términos generales el aprendizaje egocéntrico/centrado en uno mismo adquirido como persona más joven.

Cuando una persona tiene Enfermedad de Huntington y empieza a perder el aprendizaje desarrollado recientemente y a apoyarse en el aprendizaje desarrollado más tempranamente, es común que la conducta egocéntrica reaparezca. El grado de egocentrismo depende de cada individuo y no está siempre presente.

Las estrategias que apelan al altruismo no son útiles si una persona presenta comportamientos egocéntricos. Por ejemplo: "¿Puedes por favor esperar por tu taza de té, puesto que Fulano necesita más mi ayuda?". Una frase así no ayuda, y sería más efectivo decir: "Sí, por supuesto, tendrás tu taza de té en diez minutos; prometo que volveré y te la traeré".

Es más probable que puedas conseguir que la persona espere si utilizas esta estrategia, más que si les pides que se pongan en segundo lugar ante las necesidades de una tercera persona.

Conductas Afectivas.

Algunas personas que tienen EH tienen también un desorden afectivo (por ejemplo, esquizofrenia). Si este es el caso (es fundamental que eso sea diagnosticado por el especialista apropiado y que no esté basado en suposiciones), es muy importante comprender la historia/entorno de la persona para entender posibles reacciones o dar sentido a asuntos o acciones que no parecen tener entidad.

Es muy importante darse cuenta de que los sentimientos y emociones relativos a la conducta afectiva son reales para la persona. Ellos "sienten" miedo, confusión, enfado, etc. Consuela a la persona, validando el sentimiento de miedo y confusión que sienten.

La medicación es una estrategia de tratamiento apropiada para algunas personas, y esto puede ser prescrito por un Doctor o Especialista. En APRS adoptamos un completo procedimiento de consulta con el residente, la familia y el personal. Esto dirige e informa el proceso y garantiza que solamente se emplea la medicación mínima y esencial.

Conducta relativa a lo Emocional/Reactivo.

La conducta emocional o reactiva es funcional y tiene resultados claramente observables.

Cuando una persona tiene un daño cognitivo, reducidos el control y la capacidad de tomar decisiones, o limitada estimulación, esta conducta funcional puede presentarse de forma positiva o negativa. Es importante recordar esto porque orienta las estrategias que han de emplearse en el tratamiento de conductas problemáticas.

Por ejemplo, si una persona quiere que alguien charle con ella y pase el tiempo disfrutando de compañía, puede conseguirlo de dos maneras:

1. Puede permanecer calmado y cooperante, esperando que la "charla" suceda. En un entorno complejo y ajetreado, con frecuencia el personal no hace esto.
2. Puede comportarse de manera exigente, escandalosa y no cooperativa, la cual, sin tener en cuenta el método usado para captar la atención, ha logrado el mismo resultado (con frecuencia es el método más efectivo).

Así pues, la primera estrategia que intentamos utilizar es reforzar positivamente la conducta social adecuada (1), asegurando que la "charla" tiene lugar y que la conducta social apropiada es reconocida y de alguna manera recompensada.

Es muy difícil cambiar el patrón de comportamiento en (2) si no es con una respuesta constante. Por ejemplo, responde una vez a la persona, explica que no responderás ante una conducta inaceptable (señala la conducta específica), luego ignora los comportamientos negativos de búsqueda de atención, realiza el mínimo contacto visual… El patrón puede cambiar. Por supuesto, es también esencial implicar a la persona regularmente cuando la conducta social apropiada y positiva está clara.

Estas son estrategias muy básicas y con frecuencia el objetivo funcional para la conducta no es identificado con facilidad o el estímulo para la conducta no es patente. Una buena estrategia es elaborar un inventario de las necesidades, preferencias, aversiones…

Esto es particularmente útil si la persona tiene daño cognitivo significativo o tiene reducidas las técnicas de comunicación. Se utiliza como una estrategia para adivinar que es lo que la persona quiere o por qué está alterada.

Cuando identificar el objetivo funcional o el estímulo es más difícil, se recomienda el uso de monitorización o diagramas de observación. Estos adoptan una aproximación funcional al comportamiento utilizando el siguiente modelo:

Antecedente Conducta Consecuencia

(lo que sucedió (lo que sucedió) (lo que sucedió previamente) después/registro)

Este modelo asume que la conducta es relativa y no aislada (deliberada). Otro modelo útil de observación empleado en APRS es el esquema STAR (ver anejo 1):

Situación esTímulo Acción Respuesta

La monitorización constante y objetiva de la persona y del entorno puede llevar a identificar la meta o el estímulo y puede ayudar a desarrollar estrategias de intervención funcionales.

También hemos utilizado este método para identificar motivaciones de bajo y alto nivel, lo cual si se estructura y se utiliza regularmente en la vida de las personas, puede realmente motivar a una persona cuando existe falta de iniciativa.

Cuando se esté tratando la conducta reactiva funcional/emocional, es fundamental conseguir constancia en las respuestas o en la intervención estratégica. La inconstancia conduce a mayor confusión para la persona con daño cognitivo y a frustración para el personal que trata de ayudar.

Es también importante señalar que la conducta negativa casi siempre se incrementará antes de que tenga lugar el cambio positivo.

Como señalé al principio de este texto, estas estrategias son caminos que hemos desarrollado en APRS con el paso de los años. No son una panacea que resuelva cómo, por qué o dónde intervenir o tratar a una persona que tiene la Enfermedad de Huntington o que presenta un comportamiento problemático.

Han funcionado en diversas ocasiones para los residentes y el personal aquí, y esperamos que compartiéndolos contigo puedan en alguna ocasión ayudarte, o ayudar a tu familia o personal.

De Horizon, nº 80. Huntington Society of Canadá.

La Dra. A. Young fue la oradora principal en nuestra Reunión Anual de fin de semana celebrado en Sudbury en octubre de 1995. Lo siguiente son extractos de su discurso.

Pienso que debo comenzar por el principio y dar unos pequeños antecedentes y así avanzar hacia donde estamos yendo en términos de investigación y lo que esperamos que sean unos auténticamente emocionantes próximos cuatro o cinco años. Personalmente no estoy sólo dedicada a encontrar una cura, sino que soy también muy optimista en que tendremos tratamientos que frenarán la progresión de la enfermedad en los próximos cinco años y finalmente, la cura.

La Enfermedad de Huntington es un desorden que afecta a una persona de cada diez mil. Es una enfermedad predominantemente hereditaria; el gen mutante que causa la enfermedad domina sobre el gen que no está alterado. El gen se pasa de una generación a la siguiente, así que si un individuo tiene la enfermedad de Huntington, sus hijos tienen el riesgo de desarrollarla. Si el hijo no porta el gen, éste no será transmitido a la siguiente generación.

La enfermedad puede comenzar pronto o tarde en la vida. Sobre una base estadística, hay una edad ligeramente más tardía de comienzo cuando el gen es heredado a partir de la madre que cuando viene a partir del padre. Además, los individuos de comienzo más jóvenes que tienen la enfermedad por debajo de la edad de 15 o 20 años tienden a heredar el gen del padre.

Las personas con Huntington continúan en contacto con su medio ambiente. Es muy importante para nosotros como profesionales de la salud recordar esto. Vosotros como miembros de una familia lo sabéis. Los médicos a menudo no lo saben y tratan a los pacientes como si no supieran lo que sucede a su alrededor pero claramente es algo que es importante para todos nosotros darnos cuenta.

LA FAMILIA DE VENEZUELA

Para estudiar la enfermedad de Huntington, necesitamos encontrar una gran familia con la enfermedad. Nancy Wexler identificó esa familia viviendo a lo largo de las costas del lago Maracaibo en Venezuela. A través del estudio de esta única familia, que incluía 14000 individuos, aprendimos algunas cosas a cerca de la enfermedad.

Una de las razones interesantes para ir a Venezuela era estudiar situaciones con dos individuos con la enfermedad de Huntington casados y con hijos. En casi todas las otras enfermedades heredadas de forma dominante, cuando tienes dos dosis de un gen, tienes una enfermedad peor que si sólo tienes una dosis. Sin embargo, nosotros estudiamos una familia en la que la gente con el gen tenía 14 hijos. Muchos de ellos tenían dos genes de la enfermedad de Huntington. Lo que fue particularmente sorprendente era que no había ninguna otra diferencia sobre cualquiera que tuviera Huntington en su familia; era lo mismo si una persona tenía dos genes o uno.

Eso significa que esto debe ser lo que podemos llamar una mutación de ganancia de función. El gen está probablemente haciendo sus cosas normales en el cuerpo (la cosa que está programada para hacer) pero está además haciendo algo extra. La cuestión es, en Huntington, si existe algo que se expresa en las neuronas cerebrales en el sitio equivocado en el momento equivocado, que las hace vulnerables a mecanismos tóxicos o a otras cosas que las hace morir prematuramente.

A través del estudio de la familia venezolana, sabemos que pasan 4 años y medio desde que el neurólogo sospecha que algo va mal hasta el momento en que el mismo neurólogo realiza el diagnóstico. Si conseguimos un tratamiento para la enfermedad de Huntington, entonces, tenemos un largo período donde podemos comenzar la terapia antes de que la enfermedad tenga efecto realmente. Si podemos pararlo, entonces detendremos los mecanismos de desarrollo de la enfermedad.

EL GEN

En 1993, el gen fue encontrado. En el gen de Huntington hay lo que se llama la expansión de la repetición de un triplete. Toda la información genética es codificada con cuatro letras: C, A, G, y T. En Huntington, el código CAG se repite una y otra vez. En el gen no afectado por Huntington, hay entre 11 y 30 repeticiones, en el de Huntington hay más repeticiones: 40 y llegando incluso a los 80, 100 y 120. Creemos que esa repetición causa un cambio en la forma de las proteínas. La proteína está haciendo lo que está supuesto que haga, pero además tiene una llave para algunas otras cerraduras y puede abrirlas y cambiar la función de algunos otros senderos en el cerebro.

El otro rasgo que es importante comprender es que hay alguna relación entre el número de esas repeticiones y la edad de comienzo de la enfermedad. Estadísticamente, aquellas personas con un comienzo muy joven tienden (pero no siempre) a tener un número mayor de repetición que los que comienzan más tarde. Pero permítanme hacer sólo una advertencia, no es posible utilizar el número de repeticiones para predecir la edad de comienzo en un individuo.

Otro rasgo interesante se ha conocido al comprender la genética: nosotros sabemos que si tú heredas Huntington de tu madre, tienes más o menos el mismo número de repeticiones que ella. Si tú heredas el gen de tu padre, puedes heredar sólo lo que él tiene. Pero hay una tendencia en aquellos individuos que heredan el gen de su padre a tener un mayor número de repeticiones. Eso parece explicar por qué los individuos de comienzo juvenil tienen una tendencia mayor a heredarlo de su padre porque la expansión de la repetición parece suceder en el varón.

Pero lo que es más interesante es que nosotros sabemos a partir de estudios secuenciales de esperma recogido durante un año, muchas veces sobre un período de seis semanas o incluso muchos años, entre los mismos individuos, que esta expansión pude crecer o decrecer y si podemos probar la veracidad de esto, puede haber una oportunidad para nosotros, como una intervención terapéutica para prevenir comienzos juveniles. Esto está siendo investigado ahora para ver si podemos evitar expansiones crecientes por algún tipo de intervención terapéutica.

NUEVAS MUTACIONES

Sabemos que en la enfermedad de Huntington suceden nuevas mutaciones. Lo que parece ocurrir en este caso es que normalmente el padre ha tenido un número de repeticiones intermedio (entre 30 y 39) sin diagnóstico de enfermedad de Huntington, pero en la próxima generación se expande más el gen llegando al rango de enfermedad de Huntington. Esa persona aparece inesperadamente como un nuevo paciente de Huntington sin historia familiar. Esto sucede entre el 1 al 3 % de todos los pacientes de Huntington.

¿QUÉ SUCEDE EN EL CEREBRO?

Quiero hablar sobre lo que nosotros sabemos acerca del cerebro en la enfermedad de Huntington. El núcleo caudado y el putamen son las zonas que tan dramáticamente son afectadas en la enfermedad de Huntington. En estas áreas del cerebro, sólo mueren un subconjunto de células y el resto permanecen bastante viables (vivas). Son células que están siendo eliminadas por otras células, o ¿esas células están suicidándose? Nos inclinamos a pensar que algunas están suicidándose pero podría ser que ellas tuvieran algún efecto tóxico sobre sus vecinas y las estuvieran matando. Nosotros tenemos que resolver por qué en la enfermedad de Huntington algunas células mueren y otras no. Lo que hace difícil de determinar esto es que la proteína "huntingtin" está explícita en todo el cuerpo, no sólo en el cerebro. Hay mucho trabajo que hacer ahora. Algunos investigadores han encontrados proteínas a las que se atan esta proteína "huntingtin", quizá causando la muerte de la célula. (Ver el artículo del Dr. Chirs Ross, titulado "El descubrimiento de una proteína que interactúa con huntingtin").

ESTUDIOS SOBRE LA REDUCCIÓN DE LACTATO

Algunas células nerviosas en el cerebro parecen necesitar más oxígeno y más azúcar que la mayoría de las otras células nerviosas en el cerebro; son muy sensibles a los cambios en la energía del metabolismo. Si disminuís o dañáis el mecanismo de energía en la célula, las células mueren y producen un bi-producto de azúcar del metabolismo llamado ácido láctico. Los científicos del Hospital General de Massachusetts han encontrado a través de Imágenes de Resonancia Magnética (Magnetic Resonace Imaging, M.R.I.) que los pacientes de Huntington tienen aumento de lactato, como si ellos no estuvieran utilizando la energía de forma eficaz. Podemos reducir el lactato con distintos agentes y drogas. Ahora hay estudios para ver si la reducción del lactato cambia el curso de la enfermedad.

Hay también muchas bombas en la membrana que bombean sodio, calcio, potasio, dentro y fuera de la célula. Cuando la energía del metabolismo está disminuida, esas fuentes bombean toxinas dentro la célula pero no bombean toxinas fuera de la célula. Tenemos múltiples vías, farmacológicamente, para dificultar esto. El Grupo de Estudio de Huntington (el grupo internacional de estudio de pruebas de fármacos) tiene algunos proyectos ya en progreso y algunos en proyecto. (Ver el artículo del Dr. Adrew Feigin, titulado "Estudios farmacológicos").

TRASPLANTES

Debéis haber oído acerca de los trasplantes en la enfermedad de Huntington. Los científicos toman células inmaduras tanto de un feto humano como de un cerdo (esto se debe a que nosotros compartimos mucho con los cerdos) y la inyectan en el área del cerebro que está afectada por la enfermedad de Huntington. Hay un gran equipo en Europa considerando trasplantes con células de fetos humanos en la enfermedad de Huntington. Hay un grupo en USA considerando el trasplante con células de fetos de cerdo en la enfermedad de Huntington. Creo que veréis estudios de trasplantes en algunas exposiciones experimentales en el próximo par de años. (Ver el artículo del Dr. Paul Sanberg, titulado "Estudios de trasplante con tejido fetal").

MODELOS ANIMALES

La cosa más emocionante es que ahora tenemos modelos animales para la enfermedad de Huntington. Un ratón se reproduce mucho más rápidamente que un hombre, así que con un ratón modelo podemos estudiar múltiples generaciones de ratones de forma verdaderamente rápida. Podemos también poner en marcha terapias en el nacimiento o al mes o los dos meses de vida, así que nosotros podemos hacer un seguimiento de una sola vez de cuantas terapias puedan ser necesarias. Muchos grupos tienen ratones con el gen mutante de Huntington, pero ellos tienen que hacer el gen exactamente como ellos quieren hacerlo. No sabemos todavía si están haciéndolo para que parezca un buen modelo de ratón de Huntington para un estudio o un ratón de Huntington inefectivo, pero se está realizando un montón de trabajo en este sentido.

Los científicos han hecho ratones en los que ambas copias del gen de Huntington han sido eliminados (un ratón sin gen); en esos casos el ratón no sobrevive; ellos mueren en el útero, así que sabemos que el gen de Huntington es crítico para la vida. Los científicos continúan sus estudios para usar esos ratones modelos.

Yo estoy totalmente convencida de que pronto vamos a tener una cura o tratamiento para esta enfermedad. Necesitamos trabajar juntos como socios para que esto suceda. Trabajamos duro porque vosotros y todos vuestros esfuerzos son realmente tremendos y me gustaría animaros y agradeceros vuestra ayuda.

Pregunta: Se predice un tratamiento o cura dentro de cinco años. ¿Quiere eso decir en cualquier etapa de la enfermedad?

Respuesta: Lo que nosotros probablemente vamos a tener primero son medicamentos que frenarán la progresión de la enfermedad. Esos medicamentos podrían ser más efectivos en las fases tempranas de la enfermedad. ¿Por qué digo esto? Hay otras dos enfermedades en las que tenemos el gen y algunos tratamientos, pero no una cura -por ejemplo, Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). Existen algunos tratamientos pero no una cura. El tratamiento deja a una persona viva unos meses más. Esto puede no ser un milagro, pero es una cuña en la puerta. Una vez que se tiene algo que funciona, como eso, se refinan las técnicas hasta que se consiguen mejores tratamientos. Lo que necesitamos hacer es encontrar una cuña similar en la puerta de EH, encuentra la primera terapia que nos da el borde y entonces se pone en expansión nuestra investigación hasta hacerla más y más efectiva. Cabe pensar que tendremos suerte y encontraremos algo muy efectivo. Probablemente encontraremos algo que será lento pero más eficaz en las fases tempranas. Eso nos dará una cuña para empezar a tener más y más tratamientos efectivos.